Приложение. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся в
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"
(с изменениями от 11 декабря 2020 г., 7 июня 2021 г.)

                       _____________________________________________

                                   (наименование ОМСУ)

                       Физическое лицо:

                       фамилия, имя, отчество (при наличии) ________

                       _____________________________________________

                       место жительства ____________________________

                       _____________________________________________

                       документ, удостоверяющий личность ___________

                       _____________________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

                       почтовый адрес ______________________________

                       адрес электронной почты _____________________

                       номер телефона ______________________________

                       юридическое лицо:

                       наименование  и организационно-правовая форма

                       юридического лица ___________________________

                       _____________________________________________

                       место нахождения ____________________________

                       _____________________________________________

                       ИНН _________________________________________

                       ОГРН ________________________________________

                       почтовый адрес ______________________________

                       адрес электронной почты _____________________

                       номер телефона ______________________________

                       представитель заявителя:

                       фамилия, имя, отчество (при наличии) ________

                       _____________________________________________

                       документ, подтверждающий полномочия _________

                       _____________________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

     Прошу выдать разрешение на использование земель или  земельного

участка, расположенного ____________________________________________

     (адрес или местоположение земель или земельного участка)

____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка _______________________________

            (в случае, если планируется использование всего

                 земельного участки или его части)

Предполагаемая цель использования земель или земельного участка:

- проведение инженерных изысканий;

- капитальный или текущий ремонт линейного объекта;

- строительство временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирование строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения;

- осуществление геологического изучения недр;

- осуществление деятельности в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйственной деятельности и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности, за исключением земель и земельных участков в границах земель лесного фонда;

- возведение некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства).

Срок использования земель или земельного участка:

- в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок не более одного года (срок использования ______________);

- в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок их строительства, реконструкции (срок использования ___________);

- в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия соответствующей лицензии (срок использования ______________);

- в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйственной деятельности и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока (срок использования _________);

- в целях возведения некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), на срок действия договора пользования рыбоводным участком (срок использования _____________).

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения, в отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости

____________________________________________________________________

  (указать информацию о необходимости осуществления указанных работ)

____________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ________________ ___________________________

      (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)