Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 10.09.2020 N 1494

Приложение
к Порядку обеспечения
присутствия граждан на
заседаниях коллегиальных
органов органов местного
самоуправления
города Барнаула

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

      фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

                    данных или его представителя

проживающий (а) по адресу: ________________________________________

                                  адрес места жительства

___________________________________________________________________,

        субъекта персональных данных или его представителя

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

                                             наименование и номер

____________________________________________________________________

основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных

___________________________________________________________________,

данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

____________________________________________________________________

                   документа и выдавшем его органе

являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	субъектом персональных данных;
	представителем следующего субъекта персональных данных:
	________________________________________________________________________________,
	фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных
	проживающего (ей) по адресу:
	_______________________________________________________________________________ ,
	адрес места жительства субъекта персональных данных
	основной документ, удостоверяющий личность _______________________________________
		наименование и номер
	________________________________________________________________________________
	основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных,
	_______________________________________________________________________________ , сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
	действующий (ая) на основании:
	________________________________________________________________________________
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия ________________________________________________________________________________ представителя субъекта персональных данных

настоящим подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного

варианта):

	свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных);
	согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных, при наличии соответствующих полномочий)

на   обработку   персональных   данных,   указанных   в  заявлении о

присутствии на заседании ___________________________________________

                            наименование коллегиального органа

_____________________________________________ (далее - коллегиальный

органа местного самоуправления города Барнаула

орган),  проведение  которого запланировано на ___.___.20___ года, а

также полученных в ходе рассмотрения  соответствующего  заявления  и

регистрации    участников   заседания   коллегиального   органа,   в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - персональные данные).

Персональные  данные передаются ____________________________________

                                наименование и адрес органа местного

____________________________________________________________________

    самоуправления города Барнаула, которым создан (сформирован)

                         коллегиальный орган

в целях обеспечения присутствия на заседании коллегиального органа с

согласием обработки с использованием средств  автоматизации  или без

использования таких средств, включая сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

Персональные   данные  передаются  с  согласием  их  распространения

органам  государственной  власти,  органам  местного  самоуправления

Барнаула  для  действий,  направленных на обеспечение присутствия на

заседании коллегиального органа.

Согласие  на  обработку персональных данных действует неограниченное

время   (бессрочно).  Условием  прекращения  обработки  персональных

данных  является  поступление  в  коллегиальный  орган   письменного

заявления  о  прекращении  обработки персональных данных с указанием

даты прекращения действия согласия. Уведомлен (а), что в допуске  на

заседание  будет  отказано,  если  в  коллегиальный  орган  поступит

письменное   заявление,   в   соответствии   с   которым   обработка

персональных данных заинтересованного лица должна быть прекращена до

дня или в день заседания.

				"___" ______________ 20__
фамилия и инициалы имени, отчества (при наличии) заинтересованного лица или представителя заинтересованного лица		подпись		дата подписания