Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
из областного бюджета субсидий
юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям на возмещение
части затрат на реализацию инвестиционных
проектов по строительству объектов заправки
транспортных средств природным газом

Начальнику управления энергетики и

тарифов Липецкой области

_______________________________________

(наименование юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

_______________________________________

(адрес нахождения юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

_______________________________________

(ИНН юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

_______________________________________

(ОГРН юридического лица/ОГРНИП

индивидуального предпринимателя)

(контактный номер телефона)

Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, произведенных на строительство ____________________ объекта заправки транспортных средств природным газом, по которому разрешение на ввод в эксплуатацию получено в ______ году, в сумме ______________ рублей __________ копеек из расчета на один объект заправки транспортных средств природным газом.

Настоящим подтверждаю, что:

1) осведомлен(а) о том, что несу ответственность за достоверность и подлинность представленных в управление энергетики и тарифов Липецкой области документов и сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации, и обязуюсь дать письменное согласие на обработку моих персональных данных в целях получения государственной поддержки;

2) не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение части затрат на реализацию инвестиционных проектов по строительству объектов заправки транспортных средств природным газом в текущем финансовом году.

Прошу направить уведомление о необходимости заключения соглашения следующим способом _________________.

Банковские реквизиты:

Получатель субсидии _______________________________________________________

ИНН лицевой счет N

Наименование кредитной организации ________________________________________

БИК ___ корр. счет

ОКТМО

Местонахождение и юридический адрес:

_________________________________ ____________________________

телефон (факс) электронная почта

Приложение: документы согласно описи на _____ листах.

________________________ ______________ _____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ___________ 202_ г. М.П. (при наличии)