Приложение N 1. Заявление о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 мая 2021 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 4 мая 2021 г. N 44-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

пособия по беременности и родам

женщинам, уволенным в связи

с ликвидацией организаций

(с изменениями от 4 мая 2021 г.)

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                             ____________________________________________

                                      (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                             ____________________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника)

                              Заявление

       о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам,

              уволенным в связи с ликвидацией организаций

     1. _________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений

               в соответствии с документом, удостоверяющим личность

     2.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем личность (вид документа,

удостоверяющий  личность,  серия  и  номер  документа,  дата  его выдачи)

заполняется  в  соответствии  с  реквизитами  документа,  удостоверяющего

личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Сведения  о  месте  жительства  (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

    или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

    (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                       удостоверяющий личность)

     4.  Сведения  о  месте  фактического  проживания  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: _______________________________

     6. Контактный телефон: _____________________________________________

     7.  Сведения  о  законном  представителе (доверенном лице) заявителя

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес места жительства (места

пребывания,    фактического  проживания),  наименование,  номер  и  серия

документа,  удостоверяющего  личность,  сведения об организации, выдавшей

документ,  удостоверяющий личность и дата его выдачи, наименование, номер

и  серия  документа,  подтверждающего  полномочия законного представителя

(доверенного    лица),    сведения  об  организации,  выдавшей  документ,

подтверждающий  полномочия  законного  представителя (доверенного лица) и

дате его выдаче) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Способ  получения  пособия:  перечислить  на  лицевой счет лица,

имеющего  право  на  получение пособия, открытый в кредитной организации,

либо выплатить через отделение федеральной почтовой связи _______________

                                                    (указать необходимое)

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

             (наименование кредитной организации, в которую должно быть

             перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК),

                идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), и код

             причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке

              на учет в налоговом органе по месту нахождения организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     9. Перечень прилагаемых документов:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     10.   Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов  с  заведомо ложными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия  или на исчисление его размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

     11.  Согласна на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для предоставления государственной услуги.

Ф.И.О. заявителя                  подпись                          дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата                                     Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)