Приложение 1. Заявление о включении в систему ПФДО родителями (законными представителями) детей

Приложение 1
к Положению
о персонифицированном финансировании
дополнительного образования
детей в Викуловском
муниципальном районе

                              В уполномоченный орган

                              Заявитель:_________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (ФИО, адрес проживания, телефон)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N ____- 2020

     Прошу    включить   моего  ребенка  в  систему  персонифицированного

дополнительного образования детей Викуловского муниципального района.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

     Документ,   подтверждающий  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета - СНИЛС ребенка (при наличии) ______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _____/_______/_____________________________________

Данные  документа,  удостоверяющего  личность  ребенка  (свидетельство  о

рождении) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ребенка ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка ____

_________________________________________________________________________

Контактная  информация   (телефон,   электронная   почта,   адрес   места

жительства) родителя (законного представителя) __________________________

_________________________________________________________________________

Ребенок  не  нуждается  в  создании  специальных образовательных условий/

ребенок  нуждается  в  создании  специальных образовательных условий, что

подтверждается заключением ПМПК N __________ от _________________ (нужное

подчеркнуть)

     Обязуюсь  уведомлять  муниципальный уполномоченный орган посредством

личного  обращения об изменениях предоставленных сведений не позднее, чем

через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

     Подтверждаю,   что  меня  проинформировали  о  том,  что  решение  о

предоставлении  именного  персонального  сертификата на основании данного

заявления будет приниматься дополнительно.

     С  условиями  предоставления сертификата дополнительного образования

ознакомлен, согласен.

________________2020 г.      ___________________/______________________ /

                                   подпись            расшифровка

                             ___________________/______________________ /

                                   подпись            расшифровка

Принял сотрудник _______________________/_______________________________/

                       подпись            расшифровка ФИО полностью