Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

Приложение N 1

к Технологической схеме предоставления

государственной услуги по выдаче

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими

от политических репрессий,

свидетельства о праве на меры

социальной поддержки

                           Руководителю территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           Нижнеингашскому району Красноярского края

                           (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           В.В. Иванову

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от Петрова Петра Петровича,

                           (Ф.И.О. заявителя)

                           проживающего по адресу:

                           663800, п.Нижний Ингаш,

                           пр-т Нижнеингашский, д. 0, кв. 0

                           (почтовый индекс, адрес)

                           8-391-71-000-000

                           контактный телефон

                           e-mail: ______________

                             Заявление

    о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки

          реабилитированным лицам и лицам, признанным

            пострадавшими от политических репрессий

     Прошу  выдать  свидетельство о праве на меры социальной поддержки по

категории (нужное отметить):

Х	реабилитированное лицо;
	лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 000-000-000 00

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
Х	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	2
2	Копия документа о признании реабилитированным лицом	1
3	Фотография	1
5	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1
6
7

Итого: приложения на 5 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"12" мая 2020 г.        Петров

(дата)         (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста _______