Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение

к Технологической схеме

предоставления государственной услуги

по предоставлению ежемесячной денежной

выплаты отдельным категориям граждан

                                  Руководителю территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                                 Емельяновскому району Красноярского края

                                            (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                                              И.И.Иванову

                                                      (Ф.И.О. начальника)

                                            от Семенова Семена Семеновича

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                  662052, п.Емельяново, пр.Комсомольский,

                                                 (почтовый индекс, адрес)

                                                           д. 00, кв. 000

                                                         8-391-33-000-000

                                     контактный телефон _________________

                                    e-mail ______________________________

                                     Заявление

                   о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1.  Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную выплату по категории:

ветеран труда края

     (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 000-000-000 00

_________________________________________________________________________

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой  счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить    через  отделение федеральной почтовой связи N 001.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
Х	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     5. Сведения    о   законном    представителе   или    уполномоченном

представителе на основании  доверенности (в случае    подачи    заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)
1	Копия паспорта гражданина РФ	2
2	Копия удостоверения ветерана труда края	1
3	Копия СНИЛСа	1

     Итого: приложения на ____4__ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

01.08.2020    Семенов С.С.

  (дата)     (ФИО заявителя)     (подпись заявителя)

N ________________________

    рег. номер заявления

___________________ ____________________________ ________________________

    (дата)               (ФИО специалиста)        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________