Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению ежемесячной

денежной выплаты

отдельным категориям граждан

                                  Руководителю территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                  по ____________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                                 (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                       контактный телефон

                                   e-mail _______________________________

                                    Заявление

                о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Прошу предоставить ежемесячную денежную   выплату   по категории:

_________________________________________________________________________

   (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого  Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого   счета   в системе    индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет  (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить   через   отделение   федеральной    почтовой   связи

N ______________________________________________________________________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     5. Сведения   о   законном    представителе    или    уполномоченном

представителе на основании   доверенности (в  случае   подачи   заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

_________________ ______________________________ ________________________

     (дата)              (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

N ______________________________________________

              рег. номер заявления

_________________ ______________________________ ________________________

    (дата)              (ФИО специалиста)          (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста ________