Приложение N 2. Типовая (рекомендованная) форма заявки на отлов животного без владельцев

Приложение N 2
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без владельцев
в Юргинском районе

                 ТИПОВАЯ (РЕКОМЕНДУЕМАЯ) ФОРМА ЗАЯВКИ

                   НА ОТЛОВ ЖИВОТНЫХ БЕЗ ВЛАДЕЛЬЦЕВ

                                       В ________________________________

                                         ________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                                      от ________________________________

                                         ________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    физического лица или представителя юридического лица,

                                          наименование юридического лица)

                               Адрес: ___________________________________

                                (адрес места жительства, места нахождения

                                                   (для юридических лиц))

                                   Контактный телефон: __________________

                  Заявка на отлов животных без владельцев

На территории ___________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

по адресу________________________________________________________________

               (адрес (место обитания) животного без владельца)

обнаружены животные без владельцев ______________________________________

                                    (вид животного: собака, кошка, иные)

в количестве ______ штук.

Описание животных (необходимо для идентификации животного)

_________________________________________________________________________

       (размер - крупный, средний, ниже среднего, маленький; окрас)

_________________________________________________________________________

           (пол - если известен, особые приметы - при наличии)

Указание причины отлова животных без владельцев

в  том   числе  сведения  о   следующих  фактах  (нужное   отметить  "V")

(при наличии):

/-\

| | 1. факт проявления  немотивированной  агрессивности  по  отношению  к

\-/ человеку и (или) другим животным (в случае, если животное без видимых

причин нападает на человека или животное и (или) наносит им укусы);

Краткое описание факта проявления немотивированной агрессивности ________

_________________________________________________________________________

/-\

| | 2. факт создания опасности для дорожного движения;

\-/

/-\

| | 3. факт   нахождения   животного   без   владельца   на    территории

\-/ образовательных организаций.

Обращение принял ________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего обращение,

                      дата и время принятия обращения)