Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 25 августа 2020 г. N 1065 "О внесении изменений в приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 14 января 2019 года N 29 "Об организации медицинской помощи взрослому населению по профилю "пульмонология" в Липецкой области" (документ утратил силу)

Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 25 августа 2020 г. N 1065
"О внесении изменений в приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 14 января 2019 года N 29 "Об организации медицинской помощи взрослому населению по профилю "пульмонология" в Липецкой области"

По результатам мониторинга правоприменения приказов управления здравоохранения Липецкой области, в целях приведения их в соответствие с действующим законодательством, в связи с кадровыми изменениями приказываю:

1. Внести в приказ управления здравоохранения Липецкой области от 14 января 2019 года N 29 "Об организации медицинской помощи взрослому населению по профилю "пульмонология" в Липецкой области" следующие изменения:

1) в преамбуле слова "от 5 июля 2016 года N 459н "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи при пневмонии" заменить словами "от 5 июля 2016 года N 459н "Об утверждении стандарта оказания скорой медицинской помощи при пневмонии";

2) пункт 8 изложить в следующей редакции:

"8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления здравоохранения Липецкой области Левакову Г.Н.";

3) раздел "II уровень оказания медицинской помощи" таблицы 1 приложения 2 изложить в следующей редакции:

"II уровень оказания медицинской помощи
18.	Государственное учреждение здравоохранения "Елецкая городская больница N 2"
19.	Государственное учреждение здравоохранения "Грязинская центральная районная больница"
20.	Государственное учреждение здравоохранения "Данковская центральная районная больница"
21.	Государственное учреждение здравоохранения "Добринская центральная районная больница"
22.	Государственное учреждение здравоохранения "Задонская центральная районная больница"
23.	Государственное учреждение здравоохранения "Лебедянская центральная районная больница"
24.	Государственное учреждение здравоохранения "Тербунская центральная районная больница"
25.	Государственное учреждение здравоохранения "Усманская центральная районная больница";

4) дополнить приложением 4 следующего содержания:

"Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинской
помощи взрослому населению
по профилю "пульмонология"
в Липецкой области"

Клинический протокол ведения пациента с внебольничной пневмонией

Нормативные документы

Оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в условиях стационара проводится в соответствии со стандартом оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года. N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" и стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями", от 10 мая 2017 года N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", а также с учетом настоящих рекомендаций.

Настоящий документ подлежит пересмотру каждые 3 года.

Диагностика

Внебольничной считают пневмонию (далее - ВП), развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.

Всем пациентам с подозрением на ВП проводятся:

- пульсоксиметрия с измерением SpO.2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;

- обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции);

Критерии диагноза ВП

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих [1]:

а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз > 10·10.9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Тяжелая ВП - это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью (ДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. Тяжелая ВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, высокой летальностью. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ.

Оценка тяжести ВП и прогноза

Определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур.

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65.

Показания для госпитализации:

1) данные физикального обследования:

- уровень сатурации кислорода крови менее 90% (по данным пульсоксиметрии),

- частота дыхания более 30 в минуту;

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт. ст.;

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.;

- частота сердечных сокращений более 125 в минуту;

- температура тела менее 36,0°С или более 40,0°С;

- нарушение сознания.

2) лабораторные и рентгенологические данные:

- количество лейкоцитов периферической крови менее 4,0 x 10.9 /л или более 25,0 x 10.9 /л; гематокрит менее 30% или гемоглобин менее 90 г/л; креатинин сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14);

- РаО.2 менее 60 мм рт. ст. и/или Ра СО.2 более 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;

- пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2 суток);

3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии;

4) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях;

5) возраст старше 60 лет;

6) наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

7) беременность.

Для госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP/SMRT-CO.

Диагностика и лечение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе

Оказание медицинской помощи больным с ВП в амбулаторных условиях проводится в соответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии, утвержденным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1213н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии", от 5 июля 2016 года N 459н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при пневмонии".

Маршрутизация больных ВП

При ВП нетяжелого течения без факторов риска при отсутствии показаний к госпитализации показано амбулаторное лечение. ВП тяжелого течения - стационарное лечение.

ВП нетяжелого течения с факторами риска осложненного течения/антибактериальной резистентности (прием антибактериальных препаратов в течение последних 3 месяцев) - стационарное лечение (I - II - III уровень). Беременные с ВП любой степени тяжести - стационарное лечение (III уровень).

Госпитализацию больных ВП с факторами риска осложненного течения/антибактериальной резистентности, необходимо производить в медицинские организации, имеющие в своей структуре ОРИТ.

Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями

Таблица 1

Заболевание/фактор риска	Вероятные возбудители
ХОБЛ/курение	H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)
Декомпенсированный СД	S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae)
Подтвержденная или предполагаемая аспирация	Энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз	P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Использование внутривенных наркотиков	S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед.) морское путешествие/проживание в гостинице	Legionella spp.
Тесный контакт с птицами	С. psittaci
Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме)	С. burnetii
Коклюшеподобный кашель > 2 недель	B. pertussis
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)	Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Вспышка в организованном коллективе	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа

Алгоритмы лечения (поликлиника)

Ведение больного ВП на амбулаторном этапе (1 день)

1) Сбор жалоб, анамнестических введений;

2) Физикальное обследование;

3) Пульсоксиметрия (SpO.2 < 95% - показание для госпитализации);

4) Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции). Рентгенологическое исследование проводится вне очереди, по экстренным показаниям. Заключение рентгенологом выдается немедленно (есть/нет пневмония, количество пораженных сегментов/долей, выпот в плевральной полости);

5) Общий анализ крови, общий анализ мочи;

6) Решение вопроса о месте лечения, в течение 4 часов назначить антибактериальную терапию (далее - АБП).

Антибактериальная терапия ВП на амбулаторном этапе

Таблица 2

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний <1>, не принимавших за последние 3 месяца АМТ >= 2 дней и не имеющих других факторов риска <2>	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы	Амоксициллин внутрь	Макролид внутрь
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями <1> и/или принимавшими за последние 3 месяца АМТ >= 2 дней и/или имеющих другие факторы риска <2>	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы	Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам внутрь	Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь или Цефдиторен внутрь

Оценка эффективности ведения больного ВП на амбулаторном этапе (2 - 3 день)

Очный или телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии для верификации приверженности пациента и самого факта начала и переносимости АБП.

Оценка эффективности терапии должна проводиться на 3 сутки - 72 часа (обязательный повторный осмотр, наличие нежелательных лекарственных реакций, интерпретация результатов общеклинического анализа крови и рентгенологического исследования).

Обязательный визит больного к врачу (7 - 10 день):

Критериями эффективности/достаточности АБТ, отражающими возможность ее завершения, является наличие комплекса всех нижеперечисленных признаков:

- температура тела < 37,5°С в течение 3 последних дней;

- отсутствие признаков интоксикации;

- отсутствие тахипноэ (ЧДД менее 20 в минуту);

- количество лейкоцитов в крови < 10 x 10.9 /л, сегментоядерных нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%.

Продолжительность АБП при амбулаторном лечении не превышает 7 - 10 дней.

Показания для стационарного лечения при ВП:

1. Возраст старше 65 лет;

2. Наличие сопутствующих тяжелых заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания, длительная обездвиженность пациента);

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии;

4. Беременность;

5. Умеренная гипоксемия по данным пульсоксиметрии (SpO.2 < 95%);

6. Неблагоприятные социальные условия.

Алгоритм ведения больного ВП на госпитальном этапе (1-е сутки)

I - II уровни оказания медицинской помощи

1) сбор жалоб, анамнеза. Указать:

- день болезни

- привит/не привит от гриппа

- привит/не привит от пневмококковой инфекции

- факторы риска инфицирования резистентными микроорганизмами: сопутствующие заболевания,

- пребывание в учреждениях длительного ухода,

- наличие госпитализации по любому поводу в течение >= 2 суток в предшествующие 90 дней,

- внутривенная инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней,

- принимал ли пациент АБП за последние 3 месяца;

2) Физикальное обследование. В объективном осмотре указать:

- t°C тела

- уровень сатурации

- уровень сознания

- частота сердечных сокращений и артериального давления

- объем диуреза

- наличие/отсутствие отеков

- оценка по CRB-65

3) рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции), общий анализ крови, общий анализ мочи;

4) биохимический анализ крови: СРБ (тяжелая или осложненная пневмония) мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, альбумин, общий белок);

5) микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Грамму; бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

6) решение вопроса о месте лечения, в течение 4 часов приступить к проведению АБП, при тяжелой ВП - введение первой дозы АБП в течение первого часа (указать время введения в истории болезни).

Обследование в соответствии со стандартом оказания помощи больным с ВП должно быть проведено в первые часы поступления в стационар.

Все больные, госпитализированные в экстренном порядке в пульмонологическое отделение, остаются под наблюдением дежурного врача-терапевта.

Наблюдение больного дежурным врачом:

При каждом осмотре проводится оценка факторов риска неблагоприятного исхода:

- нарушение сознания;

- температура тела менее 36°C;

- тахипноэ 28 в минуту;

- шок (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.);

- лейкоциты периферической крови < 4,0 x 10.9 /л (контроль ежедневно);

- палочкоядерные нейтрофилы более 10%, SpO.2 <= 90%;

- полиорганная недостаточность (повышение уровня билирубина крови более 21 мкмоль/л, мочевины крови более 8,3 ммоль/л);

- объем поражения легочной ткани (инфильтрация более чем в одной доле легкого).

При каждом осмотре контроль сатурации у больных в отделении:

- при sat О.2 90% повторный вызов реаниматолога. Контроль КЩС и газов крови.

3. Определение места дальнейшей терапии по критериям тяжелой внебольничной пневмонии для госпитализации в ОРИТ (IDSA/ATS).

Антибактериальная терапия ВП на госпитальном этапе

Таблица 3

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний 1, не принимавших за последние 3 месяца АМТ >= 2 дней и не имеющих других факторов риска 2	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы	Ампициллин в/в, в/м Ингибиторозащищенный аминопенициллин * в/в, в/м	РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин в/в
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями 1 и/или принимавшими за последние 3 месяца АМТ >= 2 дней и/или имеющих другие факторы 2	S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae H. influenzae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы	Ингибиторозащищенный аминопенициллин * в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ИЛИ Цефтаролин 3 в/в ИЛИ Эртапенем 4 в/в, в/м

1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.

2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение >= 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

3 Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП.

4 Использовать по ограниченным показаниям - пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией.

Оценка эффективности ведения больного ВП на стационарном этапе (2 - 3 сутки)

Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, выраженности интоксикации, острой дыхательной недостаточности и полиорганной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, прогрессируют симптомы заболевания или развиваются осложнения, антибактериальная терапия (далее - АБТ) расценивается как неэффективная. В этом случае необходимо пересмотреть выбранный режим АБТ.

Критерии эффективности/достаточности АБТ через 72 часа:

- температура тела < 38,0°C;

- уменьшение интоксикации;

- отсутствие выраженной гипоксемии (SpO.2 > 90%);

- отсутствие септического шока.

При достижении указанных критериев возможен переход на пероральный прием эквивалентных АБП (ступенчатая терапия).

При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:

- снижение температуры тела до субфебрильных цифр (< 37,5°C);

- положительная динамика респираторных симптомов;

- отсутствие нарушения сознания;

- положительная динамика со стороны других симптомов заболевания;

- отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ;

- согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.

Примечание: на практике возможность перехода на пероральный прием АБ появляется, в среднем, через 2 - 4 дня с момента начала лечения. Длительность АМТ ВП нетяжелого течения на госпитальном этапе составляет 7 - 10 дней.

III уровень оказания медицинской помощи (1-е сутки)

Пункты 1 - 5

+ дополнительно при пневмонии тяжелого течения кровь для микробиологического исследования на гемокультуру забирается в первые сутки от момента госпитализации; два образца по 20 - 30 мл, желательно, до начала АБТ;

+ дополнительно при ВП тяжелого течения - исследование газов артериальной (капиллярной) крови (PO.2, PCO.2, pH) для уточнения потребности в проведении ИВЛ; при наличии ССВО - исследование прокальцитонина сыворотки крови;

Пункты 6 - 10;

+ Стратификация больных тяжелой ВП на 3 клинические группы.

Ввиду высокой летальности, сложности лечения, большой вероятности развития осложнений необходимо тщательным образом подходить к стратификации и индивидуализировать терапию больных тяжелой ВП. Больных с ТВП необходимо разделять на 3 группы с учетом клинико-анамнестических данных с целью выбора стартовой антибактериальной терапии.

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa ¹ и аспирации:

- цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем внутривенно + азитромицин или кларитромицин внутривенно;

или:

- моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + цефтриаксон, цефотаксим внутривенно.

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa. ¹:

- пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем внутривенно + ципрофлоксацин или левофлоксацин внутривенно ²;

или

- пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + азитромицин или кларитромицин внутривенно;

или

- моксифлоксацин или левофлоксацин внутривенно +/- аминогликозид II - III поколения ³ внутривенно

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией:

- амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно;

или

- цефтриаксон, цефотаксим внутривенно + клиндамицин или метронидазол внутривенно.

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться осельтамивир ⁴ внутрь или занамивир ингаляционно.

¹ длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АБП.

² левофлоксацин назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки.

³ могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa.

⁴ у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтамивиру.

Длительность АБ терапии нетяжелой ВП определяется индивидуально, при тяжелой ВП неуточненной этиологии должна составлять не менее 10 дней; при решении вопроса об отмене АБП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБ терапии.

Тяжелая внебольничная пневмония у больных с ОРВИ/гриппом

У больных тяжелой ВП с анамнестическими данными или симптомами ОРВИ/гриппа, в 100% случаях в период эпидемического подъема заболеваемости, необходимо проводить исследования на респираторные вирусы, в т.ч. вирусы гриппа методом ПЦР.

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ назначаются осельтамивир внутрь или занамивир ингаляционно +/- ингавирин.

Показания для госпитализации больного ВП в ОРИТ

1. Наличие выраженной ОДН/ОРДС: SpO.2 < 85 - 90%, ЧДД > 30 в минуту, PaO.2 /FiO.2 < 300.

2. Угнетение и изменение сознания (делирий, сопор, кома);

3. Гиповолемия, не устраняемая внутривенным введением жидкости (септический шок).

4. Тяжелый сепсис (полиорганная недостаточность).

Осложнения тяжелой внебольничной пневмонии

1) острая дыхательная недостаточность (далее - ОДН) - патологическое состояние больного, при котором в условиях покоя при дыхании воздухом парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО.2) становится меньше 60 мм рт.ст. или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО.2) превышает 45 мм рт.ст. При ТВП развивается гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН.

2) сепсис (критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM приведены ниже).

Клинические признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности

1) нарушение дыхания (одышка, постепенное уменьшение объема дыхания);

2) нарастающая неврологическая симптоматика (безразличие, агрессивность, возбуждение, заторможенность, кома);

3) сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, стойкое повышение артериального давления при гиперкапнии, декомпенсация сердечной деятельности).

Респираторная поддержка и оксигенотерапия

Острая ДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка - важнейший компонент лечения данной группы пациентов наряду с системной АБТ.

Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО.2 < 55 мм рт.ст. или SpO.2 < 88% (при дыхании воздухом).

Оптимальным является поддержание SpO.2 в пределах 88 - 95% или PaO.2 - в пределах 55 - 80 мм рт.ст.

Гипоксемия при ВП чаще всего корригируется ингаляциями кислорода, по показаниям используются другие методы - неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в отдельных случаях - экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

В случае умеренной гипоксемии (SpO.2 80 - 88%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании гипоксемию следует корригировать ингаляциями кислорода.

Кислородотерапия проводится при помощи простой носовой маски (FiO.2 45 - 50%) или маски с расходным мешком (FiO.2 75 - 90%). Начинают со средней скорости потока (5 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови.

Если не достигаются "целевые" параметры оксигенации, либо их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Кислородотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если есть абсолютные показания к ее применению.

ИВЛ показана всем пациентам с ВП при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении или нестабильной гемодинамике.

Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП

Абсолютные:

- Остановка дыхания

- Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение

- Нестабильная гемодинамика (АД сист. < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)

Относительные:

- ЧДД > 35/мин

- РаО.2 /FiO.2 < 150 мм рт.ст.

- Повышение РаСО.2 > 20% от исходного уровня

- Нарушение сознания

Альтернативой традиционной респираторной поддержке является неинвазивная вентиляция легких (далее - НВЛ), что позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ и, в то же время, обеспечить эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с ОДН.

Следует рассмотреть возможность использования НВЛ вместо ИВЛ у пациентов с сохраненным сознанием, способности кооперации с врачом и стабильной гемодинамике.

Применение НВЛ при тяжелой ВП особенно обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН. Предикторами неуспеха НВЛ при ВП являются:

- PaO.2 /FiO.2 127 мм рт.ст. при поступлении;

- PaO.2 /FiO.2 149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ

НВЛ также может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной инвазивной респираторной поддержки.

Показания к НВЛ при тяжелой ВП

- Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин

- РаО.2 /FiO.2 < 250 мм рт.ст.

- РаСО.2 > 50 мм рт.ст. или рН < 7,3

В случаях крайне тяжелой ДН и рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелой ВП следует рассмотреть возможность проведения ЭКМО.

В случаях крайне тяжелой ДН и рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелой ВП следует рассмотреть возможность проведения ЭКМО.

ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО.

Показания и противопоказания к ЭКМО

Таблица 4

Потенциальные показания к ЭКМО	- Рефрактерная гипоксемия PaO.2 /FiO.2 < 50 мм рт.ст., персистирующая 1; несмотря на FiO.2 > 80% + PEEP (<= 20 см H.2 O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO; - Давление плато >= 35 см H.2 O несмотря на снижение PEEP до 5 см H.2 O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH >= 7,15
Противопоказания к ЭКМО	- Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни больного не более 5 лет; - Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов; - Немедикаментозная кома (вследствие инсульта); - Решение об ограничении терапии; - Техническая невозможность венозного или артериального доступа; - Индекс массы тела > 40

1 Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч в случае стабилизации)

Адъювантная терапия глюкокортикостероидами

Назначение гидрокортизона в дозе 200 - 300 мг/сутки рекомендуется пациентам с ВП, осложненной септическим шоком < 1 сут., рефрактерным септическим шоком или необходимости использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин., один из режимов терапии инфузию гидрокортизона со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг. Длительность назначения кортикостероидов не должна превышать 7 дней.

Использование малых доз метилпреднизолона (0,5 - 2,5 мг/кг/сут), начиная с первых 36 часов от начала ОРДС в течение 7 - 10 суток, приводит к улучшению оксигенации, уменьшению длительности ИВЛ и снижает летальность (категория доказательств С). Использование высоких доз метилпреднизолона в лечении позднего (более 7 сут) ОРДС не улучшает результаты лечения и может приводить к увеличению летальности при начале использования позже, чем через 14 дней от развития ОРДС.

При тяжелой пневмонии повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах.

Всем пациентам с тяжелой пневмонией показано назначение антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н.2 - блокаторы) для профилактики "стрессовых" язв.

Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний.

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценивается как тяжелая.

1) клинические критерии:

- признаки острой дыхательной недостаточности: частота дыхания более 30 в мин.; насыщение крови кислородом менее 90%;

2) лабораторные:

- лейкопения (менее 4 x 10.9 /л) или лейкоцитоз (более 25 x 10.9 /л);

- гемоглобин крови менее 100 г/л;

- гематокрит менее 30%;

3) гипотензия:

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст.;

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт.ст.;

4) гипоксемия:

- SaO2 менее 90%;

- PO2 менее 60 мм рт.ст.;

5) рентгенологические:

- двух- или многодолевое поражение легких;

- быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2 суток);

6) нарушение сознания;

7) внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и другие);

8) острая почечная недостаточность (анурия, уровень креатинина крови более 176,7 мкмоль/л, азот мочевины более 7,0 ммоль/л).

Чек-лист оценки состояния больного лечащим врачом для проведения телеконсультации пульмонолога ГУЗ "Липецкая областная клиническая больница"

Таблица 5

Параметр	Результаты
День обращения за медицинской помощью от начала болезни
День госпитализации от начала болезни
Возраст
Сопутствующие заболевания
ЧДД
ЧСС
АД
SpO.2 при поступлении и на момент осмотра
Рентгенография ОГК, дата, заключение
Назначение О.2 - терапии, скорость потока
Лейкоцитоз x 10.9 /л, п./я %
Тромбоциты
Б/х показатели, в т.ч. СРБ
Соответствие стартовой терапии рекомендациям в соответствии с факторами риска резистентности

Внебольничная пневмония у беременных

Минимальные изменения уровней РаО2 и РаСО2 у матери могут свидетельствовать о тяжелой респираторной дисфункции и нарушении оксигенации плода даже в отсутствие яркой клинической картины.

С III триместра беременности за счет высокого стояния диафрагмы происходит углубление легочно-диафрагмальных синусов.

Вследствие этих процессов у 50% женщин развивается одышка, и даже нетяжелые заболевания легких могут спровоцировать выраженную гипоксию: при развитии пневмонии возрастает потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (до 20% случаев).

Этиология в целом практически не отличается от этиологии ВП в общей популяции.

Антибактериальная терапия

Большинство антибактериальных препаратов проникают через плаценту, поэтому риск, связанный с возможными эмбриотоксическими эффектами, характерен практически для всех препаратов этой группы, из всех антибиотиков наименьшей степенью проникновения через плаценту обладают макролиды. В период раннего органогенеза (3 - 8 нед.) наибольшую опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид) и фторхинолоны. В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии ассоциируется с применением изониазида (онкогенное действие), сульфаниламидов (катаракта), тетрациклинов (разрушение эмали зубов) и аминогликозидов (нефротоксичность). Часть нежелательных эффектов возникают при применении антибактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды - гемолитическая желтуха, аминогликозиды - ототоксичность, хлорамфеникол - анемия).

Согласно классификации FDA противомикробные ЛС относятся к следующим категориям:

Категория В - Защищенные пенициллины Эритромицин и Азитромицин Джозамицин Цефалоспорины Ванкомицин Меропенем Метронидазол (кроме I триместра) Клиндамицин Амфотерицин В

Категория С - Кларитромицин Фторхинолоны Имипенем/циластатин Сульфаниламиды, триметоприм, Изониазид, рифампицин

Категория D - Аминогликозиды, Тетрациклины.

Принципы этиотропной и респираторной терапии при гриппе с пневмонией у беременных изложены в информационном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации "Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А (H1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации" от 16 января 2016 года.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Схема 1

Симптомы и признаки: - Нарушение сознания - Систолическое АД < 90 или диастолическое АД <= 60 мм рт.ст. (Артериальное давление) - Частота дыхания >= 30/мин - Повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л - Возраст >= 65 лет
	0 баллов		1 - 2 балла		>= 3 баллов
I группа (летальность 1,2%)		II группа (летальность 8,15%)		III группа (летальность 31%)
Амбулаторное лечение		Наблюдение и оценка в стационаре		Неотложная госпитализация

Примечание: указанная шкала имеет ограниченное применение в период пандемической вспышки гриппа и у молодых пациентов.

Критерии тяжелой внебольничной пневмонии для госпитализации в отделение интенсивной терапии (далее - ОРИТ) (IDSA/ATS)

Таблица 6

"Большие" критерии (достаточно одного для госпитализации в ОРИТ)	"Малые" критерии (достаточно 3 для госпитализации в ОРИТ)
Острая дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)	тахипноэ >= 30/мин РаО.2 /FiO2 <= 250 Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (креатинин крови 176,8 мкмоль/л, мочевина > 15 ммоль/л) Лейкопения (< 4,0 x 109/л) Тромбоцитопения (< 100,0 x 1012/л) Гипотермия (< 36°C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Оценка потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров SMART-COP/SMRT-CO

Таблица 7

	Значение показателя	Баллы
S	Систолическое АД< 90 мм рт. ст.	2
M	Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК	1
A	Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл *	1
R	ЧДД > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 лет	1
T	ЧСС > 125/мин	1
C	Нарушение сознания	1
O P	Оксигенация: PaO.2 * < 70 мм рт. ст. или SpO.2 < 94% или PaO.2 /FiO.2 < 333 в возрасте < 50 лет PaO.2 * < 60 мм рт. ст. или SpO.2 < 90% или PaO.2 /FiO.2 < 250 в возрасте > 50 лет	2
	pH * артериальной крови < 7,35	2
Общее кол-во баллов

* Не оцениваются в шкале SMRT-CO

Интерпретация SMART-COP

Баллы	Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0 - 2	Низкий риск
3 - 4	Средний риск (1 из 8)
5 - 6	Высокий риск (1 из 3)
>= 7	Очень высокий риск (2 из 3)

Интерпретация SMRT-CO

Баллы	Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0	Очень низкий риск
1	Низкий риск (1 из 20)
2	Средний риск (1 из 10)
3	Высокий риск (1 из 6)
>= 4	Высокий риск (1 из 3)

Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров по шкале SMART-COP является высоким при наличии 5 и более баллов, по шкале SMRT-CO - при наличии 3 и более баллов.

Критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM

Таблица 8

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
ССВО - системная реакция организма на воздействие сильных различных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется наличием двух и более признаков: - температура >= 38°С или <= 36°С - ЧСС >= 90/мин - ЧДД > 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 <= 32 мм рт.ст.) - лейкоциты крови > 12 10.9 /л или < 4 10.9 /л, или > 10% незрелых форм
Сепсис - синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и двух и более признаков ССВО
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Рекомендуемые дозы АМП у больных ВП с нормальной функцией печени и почек

Таблица 9

АМП	Режим дозирования
Азитромицин	0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс) 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс) 0,5 г в/в каждые 24 ч
Амикацин	15 - 20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Амоксициллин	0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч (при инфицировании ПРП 1 г внутрь каждые 8 ч)
Амоксициллин/клавуланат	0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину 1,2 г в/в каждые 6 - 8 ч
Амоксициллин/сульбактам	0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, расчет по амоксициллину 1,5 - 3 г в/в, в/м каждые 8 - 12 ч
Ампициллин	1,0 - 2,0 г в/в, в/м каждые 6 ч
Ампициллин/сульбактам	1,5 - 3 г в/в, в/м каждые 6 - 8 ч
Ванкомицин	15 - 20 мг/кг в/в каждые 12 ч
Гемифлоксацин	0,32 г внутрь каждые 24 ч
Гентамицин	3 - 5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Доксициклин	0,1 г внутрь каждые 12 ч
Занамивир	10 мг ингаляционно каждые 12 ч
Имипенем	1 - 2 г в/в каждые 6 - 8 ч
Кларитромицин	0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч (ЛФ с замедленным высвобождением) 0,5 г в/в каждые 12 ч
Клиндамицин	0,6 - 0,9 г в/в каждые 8 ч 0,3 - 0,45 г внутрь каждые 6 ч
Левофлоксацин	0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь или в/в
Линезолид	0,6 г внутрь или в/в каждые 12 ч
Меропенем	1 - 2 г в/в каждые 8 ч (возможна 3-часовая инфузия)
Метронидазол	0,5 г внутрь каждые 8 ч 0,5 - 1,0 г в/в каждые 8 - 12 ч
Моксифлоксацин	0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч
Оксациллин	2,0 г в/в каждые 4 - 6 ч
Осельтамивир	75 - 150 мг внутрь каждые 12 ч
Пиперациллин/тазобактам	4,5 г в/в каждые 6 - 8 ч
Рифампицин	0,6 г внутрь или в/в каждые 24 ч
Тобрамицин	3 - 5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Цефазолин	2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефдиторен	0,4 г внутрь каждые 12 ч
Цефепим	2,0 г в/в каждые 8 ч
Цефотаксим	1,0 - 2,0 г в/в, в/м каждые 6 - 8 ч
Цефтазидим	2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефтаролин	0,6 г в/в каждые 12 ч
Цефтриаксон	2,0 г в/в, в/м каждые 12 - 24 ч
Ципрофлоксацин	0,5 - 0,75 г внутрь каждые 12 ч 0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч
Эртапенем	1 г в/в или в/м каждые 24 ч

Критерии качества медицинской помощи (госпитализированные пациенты) больным с ВП

Таблица 10

N п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен осмотр врача-терапевта и/или врача-пульмонолога не позднее 1 ч (15 мин при тяжелой пневмонии) с момента поступления в стационар	2	В
	Выполнена пульсоксиметрия не позднее 30 минут с момента поступления в стационар	2	В
2.	Выполнена рентгенография ОГП в передней прямой и боковой проекциях не позднее 1 ч с момента поступления в стационар	2	А
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	2	А
4.	Выполнен биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)	2	А
5.	Выполнено бактериологическое исследование мокроты или трахеального аспирата (у пациентов на ИВЛ) у госпитализированных больных	2	В
6.	Выполнены тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию (тяжелая пневмония)	2	В
7.	Выполнено культуральное исследование двух образцов крови (тяжелая пневмония)	2	А
8.	Введение первой дозы АМП не позднее 4 ч (1 ч при тяжелой пневмонии) с момента установления диагноза	2	А
9.	Назначена стартовая АБТ в соответствии с клиническими рекомендациями	2	А
10.	Назначена оксигенотерапия при SpO.2 ниже 88%	1	А
11.	Проведена терапия, направленная на коррекцию циркуляторных нарушений (введение инфузионных растворов, по показаниям - вазопрессоров и системных ГКС) при СШ	2	А

Диспансерное наблюдение и профилактика пневмонии

Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ВП, проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"

1. Больные, перенесшие нетяжелую ВП без сопутствующих заболеваний, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с контрольным посещением врача-терапевта через 1 и 6 месяцев (антропометрия, клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения).

По показаниям проводится спирометрия, консультации фтизиатра и пульмонолога, оториноларинголога.

2. Больные с сопутствующими заболеваниями, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:

- через 1 месяц с момента окончания лечения (антропометрия, клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения);

- через 6 месяцев с момента окончания лечения;

- через 12 месяцев с момента окончания лечения.

По показаниям: спирометрия, консультация пульмонолога или фтизиатра, оториноларинголога.

3. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:

- через 1 месяц с момента окончания лечения (антропометрия, клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки);

- через 6 месяцев с момента окончания лечения (антропометрия, клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача);

- через 12 месяцев с момента окончания лечения.

По показаниям: спирометрия, консультации врачей: фтизиатра, пульмонолога и оториноларинголога.

Профилактика

Наиболее эффективными средствами специфической профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины.

При проведении вакцинопрофилактики необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации и, прежде всего, Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития ИПИ. Схематично их можно разделить на две группы: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные пациенты.

К группе "иммунокомпетентных" пациентов относятся:

- лица с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХОБЛ, бронхиальная астма при наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии);

- лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и др.);

- лица с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);

- больные сахарным диабетом и ожирением;

- лица, направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие и призывники, работающие вахтовым методом, находящиеся в местах заключения, пребывающие в социальных учреждениях: домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т.д.);

- лица, страдающие алкоголизмом;

- курильщики;

- работники вредных для дыхательной системы производств (сварщики, пыль, мука и т.п.);

- медицинские работники;

- лица в возрасте 65 лет и старше;

- реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии;

К группе "иммунокомпрометированных" пациентов относятся:

- лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);

- пациенты, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, включая иммунобиологические препараты, системные глюкокортикостероиды (>= 20 мг преднизолона в день), противоопухолевые препараты;

- пациенты, страдающие нефротическим синдромом/хронической почечной недостаточностью и требующие диализа;

- лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации);

- лица с подтеканием спинномозговой жидкости;

- лица, страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;

- лица с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;

- лица, страдающие гемоглобинопатиями (в т.ч. серповидно-клеточной анемией);

- лица, состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года. Схемы иммунизации взрослых из групп риска изложены в федеральных клинических рекомендациях "Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых" (Москва, 2018 год, имеются на сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации).

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Иммунизации подлежат:

- дети с 6 месяцев, учащиеся 1 - 11 классов;

- обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

- взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы);

- беременные женщины;

- взрослые старше 60 лет;

- лица, подлежащие призыву на военную службу;

- лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты НЛР или снижения иммунного ответа. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против пневмококковой инфекции перед началом сезона повышенной заболеваемости ОРВИ и гриппом.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4) дополнить приложением 5 следующего содержания:

"Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинской
помощи взрослому населению
по профилю "пульмонология"
в Липецкой области"

Методические рекомендации по ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких диагностика ХОБЛ - 1, 2, 3 уровни оказания медицинской помощи

1. Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC или использовать шкалу САТ.

2. При сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ.

3. У пациентов с ХОБЛ рекомендуется проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия.

4. Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ (таблица 8).

5. Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. на странице 18).

На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ.1 /ФЖЕЛ < 0,7.

При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ.1 /ФЖЕЛ < 0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4)

6. У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO.2).

7. Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой.

8. Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определение уровня 1-антитрипсина в крови.

9. Основными прогностическими факторами у больных ХОБЛ являются степень бронхиальной обструкции (ОФВ.1), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой и индекс массы тела.

Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний

Таблица 1

Заболевания	Основные дифференциальные признаки
Бронхиальная астма	Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы Отягощенная наследственность Начало в молодом возрасте (часто) Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии)
Бронхоэктазии	Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулез	Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространенность туберкулеза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
Застойная сердечная недостаточность	Соответствующий кардиологический анамнез Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани Спирометрия - преобладание рестрикции

Цели долгосрочной терапии ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

1) Устранение симптомов и улучшение качества жизни;

2) Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

3) Замедление прогрессирования заболевания;

4) Снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ, представлены в таблице 2.

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ

Таблица 2

Фармакологический класс	Препараты
КДБА	Сальбутамол Фенотерол
ДДБА	Вилантерол Индакатерол Салметерол Олодатерол Формотерол
КДАХ	Ипратропия бромид
ДДАХ	Аклидиния бромид Гликопиррония бромид Тиотропия бромид Умеклидиния бромид
ИГКС	Беклометазон Будесонид Мометазон Флутиказон Флутиказонафуроат Циклесонид
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА	Гликопиррония бромид/индакатерол Тиотропия бромид/олодатерол Умеклидиния бромид/вилантерол Аклидиния бромид/формотерол
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА	Беклометазон/формотерол Будесонид/формотерол Флутиказон/салметерол Флутиказонафуроат/вилантерол
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4	Рофлумиласт
Другие	Теофиллин

Примечание: КДБА - короткодействующие, КДАХ - короткодействующие антихолинергики, ДДБА - длительнодействующие, ДДАХ - длительнодействующие антихолинергики

- Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности.

В то же время регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров (в т.ч. через небулайзер) у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным, и к нему следует прибегать лишь в самых сложных случаях.

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (приложение Г6).

При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться в виде монотерапии (без ИГКС).

- Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид (приложение Г6).

У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ.

Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.

- Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол.

- ИГКС рекомендуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл).

- Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД.

- Пациентам с ХОБЛ с высоким риском обострений и без эозинофилии крови с одинаковой степенью доказательности рекомендуется назначать ДДАХ или ИГКС/ДДБА.

- Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГКС [84].

- С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать в рамках стартовой терапии.

- Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ.1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений.

- Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ.

- Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз.

- Теофиллин рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами.

- При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата.

- Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.

- Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС.

- Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях.

- У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или жидкостному ингалятору.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ

К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение технике ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ)

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД - комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии

- При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC >= 2 или САТ >= 10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.

- Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC < 2 или САТ < 10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации. При сохранении симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД рекомендуется усиление бронхолитической терапии - перевод на комбинацию ДДАХ/ДДБА.

- Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии также рекомендуется при повторных обострениях (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов без указаний на БА и без эозинофилии крови.

- Если повторные обострения у пациента с ХОБЛ и БА или с эозинофилией крови возникают при терапии одним ДДБД, то пациенту рекомендуется назначение ДДБА/ИГКС (приложение Б).

- Критерием эозинофилии крови является содержание эозинофилов в крови (вне обострения) > 300 клеток в 1 мкл.

Если повторные обострения у больных ХОБЛ с БА или эозинофилией возникают при терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, то пациенту рекомендуется добавление ИГКС.

- Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами: 1) с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС; 2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплайнса к различным ингаляторам и доступности препаратов.

- При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин).

- Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов [1].

- У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ.1 > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД.

- У пациентов с ОФВ.1 < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев.

Хирургическое лечение

- Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких.

- Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE >= 7 баллов (BODE - B - bodymassindex (индекс масс тела), O - obstruction (обструкция) D - dyspnea (одышка), E - exercisetolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ.1 < 15% от должных, >= 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии >= 35 мм рт.ст.) [131].

Длительная кислородотерапия

- Больным ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см. приложение Г8).

Наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.

- Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3 - 4 недели после обострения ХОБЛ [133].

Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО.2 выше пограничных значений.

При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО.2 > 60 мм рт.ст. и SaO.2 > 90%.

- ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающим адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС и т.д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии.

- Большинству больных ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов в сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2 часов подряд, с потоком кислорода 1 - 2 л/мин.

Пациентам с обострением ХОБЛ

Госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний:

- значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц),

- падение SaO.2 < 90% (или на 4% и более от исходной)

- невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии

Факторы риска неблагоприятного исхода терапии

пожилой возраст,

низкие значения ОФВ.1,

частые обострения в анамнезе,

сопутствующие заболевания

Лечение обострения - медицинские организации 1 И 2 уровня оказания помощи

- Назначение бронходилататоров

Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).

Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.

- Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.

Выбор антибактериальной терапии на амбулаторном этапе

Таблица 3

Тяжесть течения ХОБЛ	ОФВ.1	Наиболее частые микроорганизмы	Выбор антибактериальных препаратов
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, без факторов риска	> 50%	Haemophilusinfluenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydiapneumoniae Mycoplasmapneumoniae	Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III поколения (цефиксим и др.)
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, с факторами риска *	> 50%	Haemophilusinfluenzae Moraxella catarrhalis PRSP	Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

* Факторы риска: возраст >= 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (>= 2 в год)

** Предикторы инфекции P.aeruginosa:

- Частые курсы антибиотиков (> 4 за год);

- ОФВ.1 < 30%;

- Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa;

- Частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели);

Бронхоэктазы

Лечение обострения в стационаре - МО 2 И 3 уровня

- Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).

- Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка >= 10 мг/л.

- Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.

- Пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС.

Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30 - 40 мг/сут в течение 5 - 7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.

Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.

- Пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижения РаО.2 в пределах 55 - 65 мм рт.ст. и SaO.2 88 - 92%.

Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока 1 - 2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO.2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.

Лечение обострения в стационаре в блоке интенсивной терапии/ОРИТ - МО 2 и 3 уровня

- Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).

- Антибактериальная терапия рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.

Выбор антибактериальной терапии в стационаре

Таблица 4

Тяжесть течения ХОБЛ	ОФВ.1	Наиболее частые микроорганизмы	Выбор антибактериальных препаратов
ХОБЛ тяжелого течения	30 - 50%	Haemophilusinfluenzae Moraxellacatarrhalis PRSP Энтеробактерии, грамотрицательные	Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
ХОБЛ крайне тяжелого течения	< 30%	Haemophilusinfluenzae PRSP Энтеробактерии, грамотрицательные P.aeruginosa **	Ципрофлоксацин и др. препараты с антисинегнойной активностью

* Факторы риска: возраст >= 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (>= 2 в год)

** Предикторы инфекции P.aeruginosa:

- Частые курсы антибиотиков (> 4 за год);

- ОФВ.1 < 30%;

- Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa;

- Частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели);

- Бронхоэктазы

Пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижения РаО.2 в пределах 55 - 65 мм рт.ст. и SaO.2 88 - 92%.

Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока 1 - 2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO.2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.

После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30 - 60 минут рекомендуется проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО.2 и рН.

Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков ОДН:

- Выраженная одышка в покое;

- Частота дыхания > 24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;

Признаки нарушения газообмена:

- PaCO2 > 45 мм рт.ст., pH < 7,35;

НВЛ не рекомендуется проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки.

Противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

- Остановка дыхания;

- Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

- Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

- Избыточная бронхиальная секреция;

- Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

- Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводит к улучшению состояния.

Показания к проведению ИВЛ должны учитывать:

- отсутствие эффекта от консервативных методов терапии,

- степень тяжести изменений функции дыхания и быстроту их развития,

- потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.

Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.

- Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний:

Абсолютные показания:

- Остановка дыхания;

- Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

- Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);

- Утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

- Частота дыхания > 35/мин;

- рН артериальной крови < 7,25;

- РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше. Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки.

Профилактика

В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуется выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте, и загрязнение среды в помещении и вне помещения.

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.

Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции.

Диспансерное наблюдение

Таблица 5

N п/п	Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение	Периодичность осмотров	Длительность диспансерного наблюдения	Перечень рекомендуемых исследований
2	Хроническая обструктивная болезнь легких с бронхиальной обструкцией 1 - 2 степени тяжести	Терапевт или пульмонолог 1 раз в 6 месяцев	По рекомендации врача-пульмонолога Оториноларинголог стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)	Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям), спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой
3	Хроническая обструктивная болезнь легких с бронхиальной обструкцией 3 - 4 степени тяжести	Терапевт 1 раз в 3 месяца, Терапевт или пульмонолог 1 раз в 6 месяцев	По рекомендации врача-пульмонолога Оториноларинголог стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)	Антропометрия, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография по показаниям, ЭКГ, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой
4	Бронхиальная астма интермиттирующая и легкая персистирующая контролируемая	Терапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог или терапевт, 1 раз в год	Пожизненно Аллерголог Оториноларинголог стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)	Антропометрия, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, клинический анализ крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов
5	Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести и тяжелая частично контролируемая и неконтролируемая	Терапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог или терапевт - 1 раз в 6 месяцев	Пожизненно Аллерголог Оториноларинголог стоматолог, психотерапевт, (по показаниям)	Антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям), глюкоза крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам по показаниям, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов

Оценка одышки по шкале MMRC

Таблица 6

Степень	Тяжесть	Описание
0	нет	Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1	легкая	Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
2	средняя	Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
3	тяжелая	Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4	очень тяжелая	У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Оценочный тест по ХОБЛ - CAT (COPD ASSESSMENTTEST)

Таблица 7

0 - 10 баллов - Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

11 - 20 баллов - Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

21 - 30 баллов - Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

31 - 40 баллов - Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Вопросник для диагностики ХОБЛ

Таблица 8

Вопрос	Варианты ответа	Баллы
1. Ваш возраст	40 - 49 лет	0
	50 - 59 лет	4
	60 - 69 лет	8
	70 лет и старше	10
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)? Сколько всего лет Вы курите сигареты? Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20 Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения	0 - 14 пачка-лет	0
	15 - 24 пачка-лет	2
	25 - 49 пачка-лет	3
	50 и более	7
3. Ваш вес в килограммах? Ваш рост в метрах? ИМТ = вес в кг / (рост в м).2	ИМТ < 25,4	5
	ИМТ 25,4 - 29,7	1
	ИМТ > 29,7	0
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель?	Да	3
	Нет	0
	У меня нет кашля	0
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний?	Да	3
	Нет	0
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?	Да	0
	Нет	3
7. Как часто у Вас возникает одышка?	Никогда	0
	Иногда или чаще	4
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия?	Да	0
	Нет	3

* Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005

- 17 и более баллов: диагноз ХОБЛ вероятен

- 16 или менее баллов: рассмотрите другие заболевания, включая бронхиальную астму, или направьте к специалисту.

Методология проведения спирометрии

При проведении спирометрического исследования рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыхательных маневров форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ.1 должны различаться не более чем на 150 мл [14]. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ.1 не должна превышать 100 мл.

Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ.1 или ФЖЕЛ. При падении показателей более чем на 20% от исходной величины, дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум трех лучших попыток. Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.

Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг через ДАИ со спейсером. Повторное спирометрическое исследование следует проводить через 15 - 30 мин после ингаляции .

Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ.1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более [21].

Формула для расчета КБД:

,

где - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ.1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора.

При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение артериального давления), а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Фармакокинетические характеристики бронходилататоров

Таблица 9

Класс препаратов	Представители класса	Начало действия	Продолжительность действия
КДБА	Сальбутамол Фенотерол	В течение 5 минут	3 - 6 часов
КДАХ	Ипратропия бромид	В течение 30 минут	4 - 6 часов
ДДБА	Формотерол	В течение 5 минут	12 часов
	Салметерол	Через 20 - 30 минут	12 часов
	Индакатерол Олодатерол Вилантерол	Через 5 минут	24 часа
ДДАХ	Аклидиния бромид	Через 30 мин	12 часов
	Тиотропия бромид Умеклидиния бромид	Через 30 минут	24 часа
	Гликопиррония бромид	Через 5 минут	24 часа

Основные принципы выбора ингаляционного устройства

Таблица 10

Хорошая координация		Плохая координация
Скорость вдоха > 30 л/мин	Скорость вдоха < 30 л/мин	Скорость вдоха > 30 л/мин	Скорость вдоха < 30 л/мин
ДПИ ДАИ Жидкостной ингалятор ДАИ-АВ Небулайзер	ДАИ Жидкостной ингалятор Небулайзер	ДПИ ДАИ-АВ ДАИ + спейсер Жидкостной ингалятор Небулайзер	ДАИ + спейсер Жидкостной ингалятор Небулайзер

Примечание: ДАИ-АВ - дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом.

Показания к длительной кислородотерапии

Таблица 11

Показания	PaO.2 (мм рт.ст.)	SaO.2 (%)	Особые условия
Абсолютные	<= 55	<= 88	Нет
Относительные (при наличии особых условий)	55 - 59	89	Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht > 55%)
Нет показаний (за исключением особых условий)	60	90	Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О.2

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 12

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен общий физикальный осмотр	GPP
2	Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет)	1	А
3	Выполнена оценка симптомов по шкале mMRC или CAT	1	А
4	Выполнена оценка частоты обострений	1	А
5	Выполнена пульсоксиметрия	2	А
6	Выполнена спирометрия с бронходилатационным тестом	1	А
7	Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции	2	В
8	Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы	3	С
Лечение стабильной ХОБЛ
1	Назначен короткодействующий бронходилататор для использования по потребности	1	А
2	Даны рекомендации по отказу от курения	1	А
3	Проведено обучение пациента правильному использованию ингаляторов	3	А
4	Назначен ингаляционный бронходилататор длительного действия (ДДБА, ДДАХ или комбинации ДДАХ/ДДБА)	1	А
5	Назначена комбинация ДДАХ/ДДБА пациенту с выраженными симптомами (mMRC >= 2 или САТ >= 10)	1	А
6	При SaO.2 < 88% назначена ДКТ	1	А
7	Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции	1	А
8	Проведена оценка симптомов и частоты обострений через 3 месяца	3	С
9	Выполнена спирометрия через 3 месяца	3	С
Лечение обострения ХОБЛ
1	Выполнен осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта не позднее 30 минут	GPP
2	Проведена пульсоксиметрия не позднее 30 мин от момента поступления в стационар	GPP
3	Выполнен осмотр врача-реаниматолога при SaO.2 < 75% не позднее 30 мин от момента поступления в стационар	GPP
4	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	3	С
5	Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции	2	В
6	Выполнена электрокардиография	3	С
7	Выполнена спирометрия с бронходилатационной пробой	1	А
8	Выполнена оценка симптомов ХОБЛ по шкалам mMRC и/или САТ	1	А
9	Выполнено назначение короткодействующих бронходилататоров	1	А
10	Выполнено назначение системных глюкокортикостероидов	1	А
11	Назначена антибактериальная терапия при наличии клинико-лабораторных признаков инфекционного обострения (появлении гнойной мокроты или уровне СРБ > 10 мг/л) и/или при тяжелом обострении	2	А
12	Выполнено ингаляционное введение кислорода (при сатурации менее 90%)	1	А
13	Достигнуто снижение уровня СРБ в крови на 50% от исходных значений при проведении антибактериальной терапии	2	В
14	Достигнуто уменьшение симптомов ХОБЛ (по шкале MRC на 1 балл, по шкале САТ на 2 балла)	3	С"

5) дополнить приложением 6 следующего содержания:

"Приложение 6
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинской
помощи взрослому населению
по профилю "пульмонология"
в Липецкой области"

Методические рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой классификация впервые выявленной бронхиальной астмы по степени тяжести

Таблица 1

Характеристики *	Интермиттирующая бронхиальная астма (далее - БА)	Легкая персистирующая БА	Персистирующая БА средней тяжести	Тяжелая персистирующая БА
Дневные симптомы	Реже 1 раза в неделю	Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день	Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА	Ежедневные симптомы; Ограничение физической активности
Ночные обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Симптомы	Не чаще 2 раз в месяц	Чаще 2 раз в месяц	Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю	Частые ночные симптомы
Обострения	Обострения короткие		Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна	Частые обострения
Функциональные показатели	ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должного	ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должного	ОФВ1 или ПСВ 60 - 80% от должного	ОФВ1 или ПСВ <= 60% от должного
Разброс ПСВ	Разброс ПСВ или ОФВ.1 < 20%	Разброс ПСВ или ОФВ.1 20 - 30%	Разброс ПСВ или ОФВ.1 > 30%	Разброс ПСВ или ОФВ.1 > 30%

Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА

Таблица 2

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА

Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА

- Наличие более одного из следующих симптомов - хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: - ухудшения симптомов ночью и рано утром; - возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; - возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов. - Наличие атопических заболеваний в анамнезе; - Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников; - Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; - Низкие показатели ПСВ или ОФВ.1 (ретроспективно или в серии исследований), не объяснимые другими причинами; - Эозинофилия периферической крови, не объяснимая другими причинами

- Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии; - Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья; - Постоянно нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики; - Изменение голоса; - Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний; - Наличие большого стажа курения (более 20 пачек/лет); - Заболевания сердца; - Нормальные показатели ПСВ или спирометрии при наличии клинических проявлений

Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение

Таблица 3

Степень тяжести	Определение (ступень терапии)	Получаемое лечение *
Легкая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2	КДБА по потребности +/- низкие дозы ИГКС или АЛР или кромоны
БА средней степени тяжести	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3	Низкие дозы ИГКС/ДДБА
Тяжелая БА	Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5)	Высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или СГКС

* ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛР - антилейкотриеновые препараты; КДБА - короткодействующие ; ДДБА - длительнодействующие ; СГКС - системные

* ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛР - антилейкотриеновые препараты; КДБА - короткодействующие ; ДДБА - длительнодействующие ; СГКС - системные глюкокортикостероиды

Классификация обострений БА по степени тяжести

Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям. Для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории, достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Определение уровня контроля симптомов БА

Таблица 4

За последние 4 недели у пациента отмечались		Уровень контроля
		Хорошо контролируемая	Частично контролируемая	Неконтролируемая
Дневные симптомы чаще 2 раз в неделю	ДА НЕТ	Ничего из перечисленного	1 - 2 из перечисленного	3 - 4 из перечисленного
Ночные пробуждения из-за БА	ДА НЕТ
Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2 раз в неделю	ДА НЕТ
Любое ограничение активности из-за БА	ДА НЕТ

Определение степени тяжести обострений БА

Таблица 5

Степень тяжести	Критерии
Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести	- Усиление симптомов - ПСБ:50-75% от лучшего или расчетного результата - Повышение частоты использования препаратов скорой помощи >= 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера - Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА	- ПСБ: 33-50% от лучших значений - Частота дыхания >= 25 мин.-1 - Пульс >= 110 мин.-1 - Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая астма	- ПСВ < 33% от лучших значений - SpO.2 < 92% - PaO.2 < 60 мм рт.ст. - Нормокапния (РаСО.2 35 - 45 мм рт.ст.) - "Немое" легкое - Цианоз - Слабые дыхательные усилия - Брадикардия - Гипотензия - Утомление - Оглушение - Кома
Астма, близкая к фатальной	- Гиперкапния (РаСО.2 > 45 мм рт.ст.) и/или - Потребность в проведении механической вентиляции легких

ПСВ - пиковая скорость выдоха, SpO.2 - насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO.2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО.2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Лечение обострений бронхиальной астмы на амбулаторном этапе

Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25 - 50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.

При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.

Легкие обострения купируются 2 - 4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3 - 4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6 - 10 доз КДБА каждые 1 - 2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.

У взрослых пациентов с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии.

В случае отсутствия ответа на лечение рекомендуется направить пациента в стационар, где может быть проведена интенсивная терапия.

СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.

Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40 - 50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5 - 7 дней.

Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не рекомендуется? за исключением случаев, когда пациент получал СГКС на постоянной основе до обострения.

Лечение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

Лечение тяжелых обострений БА рекомендуется проводить в стационарах с наличием ОРИТ. Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной".

ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях:

- Остановка дыхания;

- Нарушение сознания (сопор, кома);

- Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 в мин или > 160 в мин);

- Общее утомление, "истощение" больного;

- Утомление дыхательных мышц;

- Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО.2) < 60 мм рт.ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO.2) > 60%).

У больных с обострением БА не рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез.

Антибиотики показаны только в случаях бактериальной инфекции - пневмонии, синусита.

Рекомендации по выписке пациентов из стационара

Пациентов, у которых достигнут контроль симптомов заболевания и достигнуто повышение ПСВ > 80% от лучшего или расчетного результата, рекомендуется выписать.

После перенесенного обострения БА рекомендуется назначение или продолжение терапии ИГКС.

Перед выпиской из стационара рекомендуется провести обучение больного и составить индивидуальный план самоведения.

- Пациенту рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки.

Бронхиальная астма у беременных и у кормящих грудью женщин

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.

Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля.

Контроль БА важен во время беременности, как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.

- Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения.

- КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям.

- ДДБА, ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям.

Пероральные ГКС не должны быть исключены из-за беременности.

Прием АЛР рекомендуется продолжить у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах.

Лечение обострений БА во время беременности

- Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния.

- Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.

- Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре.

При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода.

При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94 - 98%.

Лечение БА во время родов

Информируйте женщин о следующем:

- приступ БА редко развивается в родах;

- необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов.

В отсутствие обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

Простагландины F2 рекомендуется использовать с осторожностью из-за риска вызвать бронхоспазм.

Женщинам, получавшим пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона, больше 2 недель перед родами, рекомендуется перевод на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6 - 8 часов во время родов.

Терапия БА у кормящих грудью женщин

Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание.

Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно.

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе

Схема 1

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на стационарном этапе

Схема 2

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение больных БА проводится в соответствии с приказом Приказ Минздрава России от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"

Таблица 6

N п/п	Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение	Периодичность осмотров	Длительность диспансерного наблюдения	примечания
1	Бронхиальная астма интермиттирующая и легкая персистирующая контролируемаяц	Терапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог, 1 раз в год	Пожизненно Аллерголог Оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)	Антропометрия, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, клинический анализ крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов
2	Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести и тяжелая частично контролируемая и неконтролируемая	Терапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог - 1 раз в 6 месяцев,	Пожизненно Аллерголог Оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт, (по показаниям)	Антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям), глюкоза крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам по показаниям, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов".

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления здравоохранения Липецкой области Левакову Г.Н.

Начальник управления

Ю.Ю. Шуршуков