Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи для организации ухода посторонними лицами одиноко проживающим гражданам, страдающим онкологическим заболеванием и утратившим способность к самообслуживанию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления материальной помощи для

организации ухода посторонними лицами

одиноко проживающим гражданам,

страдающим онкологическим заболеванием

и утратившим способность к самообслуживанию,

проживающим на территории Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

                                             Начальнику ТО КГКУ "УСЗН" по

                                            Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                                    муниципальному району

                                                       Красноярского края

                                       __________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                       телефон __________________________

                                      e-mail ____________________________

                                 Заявление

  о  предоставлении  ежемесячной  материальной  помощи  для организации

      ухода  посторонними  лицами  одиноко  проживающим гражданам,

       страдающим    онкологическим  заболеванием  и  утратившим

                     способность  к самообслуживанию

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  материальную  помощь  в  связи с

наличием    онкологического    заболевания    и   утратой  способности  к

самообслуживанию.

     Ежемесячную материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N _______________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     3.  Уведомление  о  принятом  решении прошу направить по электронной

почте/на    бумажном    носителе    (нужное    подчеркнуть)   по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа,  предоставляющего  государственную  услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________ 201_ г. _____________________

                         (подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата   Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

     принял (а)

________________________________________________________________

     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись)