Приложение N 3. Запрос для получения справки об образовании (направлении, зачислении на учебу и об окончании учебного заведения) и подтверждении прохождения производственной практики

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления архивным отделом
Администрации Касторенского района
Курской области муниципальной услуги
"Предоставление архивной информации по
документам Архивного фонда Курской
области и другим архивным документам
(выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий)"

(ФОРМА)

Запрос
для получения справки об образовании (направлении, зачислении на учебу и об окончании учебного заведения) и подтверждении прохождения производственной практики (нужное подчеркнуть)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данный запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование юридического лица, предоставляющего услугу *

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже *
Почтовый адрес * (с указанием индекса)
Телефон * / E-mail

Информация о лице, на которое запрашиваются сведения

Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения * (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе "Сведения о заявителе") При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия *. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака * (например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. - Петрова, с 1990 по 1995 г. - Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. - Светлова):
Дата рождения
Место рождения
Название учебного заведения *
Дата направления (зачисления) на учебу (производственную практику) *
Период обучения *
Название организации (органа), направившей на учебу (производственную практику)
Вариант получения результата муниципальной услуги * (указать - лично, по почте)
Дополнительные сведения (любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску)

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата______________ подпись ______________

"*" обязательные для заполнения разделы