Приложение N 6. Запрос для получения справки о награждении, присвоении почетного звания

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления архивным отделом
Администрации Касторенского района Курской
области муниципальной услуги
"Предоставление архивной информации по
документам Архивного фонда Курской области
и другим архивным документам (выдача
архивных справок, архивных выписок
и архивных копий)"

(ФОРМА)

Запрос
для получения справки о награждении, присвоении почетного звания

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование юридического лица, предоставляющего услугу *

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) * в именительном падеже
Почтовый адрес * (с указанием индекса)
Телефон * / E-mail

Информация о лице, на которое запрашиваются сведения

Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения * (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе "Сведения о заявителе") При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия *. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака * (например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. - Петрова, с 1990 по 1995 г. - Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. - Светлова):
Дата рождения:
Место работы (полное название организации) в период награждения, присвоения почетного звания *
Должность/профессия в период награждения, присвоения почетного звания
Вид и наименование награды (ордена, медали, знака, звания, грамоты) *
Название органа, издавшего акт о награждении, присвоении почетного звания *
Дата награждения * (если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год) В случае награждения многодетных матерей указать даты рождений детей, начиная с пятого ребёнка *
Вариант получения результата муниципальной услуги * (указать - лично, по почте)

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата______________ подпись ______________

"*" обязательные для заполнения разделы