Приложение N 4. Запрос для подтверждения факта усыновления (попечительства, опекунства)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления архивным отделом
Администрации Касторенского района Курской
области муниципальной услуги
"Предоставление архивной информации по
документам Архивного фонда Курской области
и другим архивным документам (выдача
архивных справок, архивных выписок
и архивных копий)"

(ФОРМА)

Запрос
для подтверждения факта усыновления (попечительства, опекунства)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование юридического лица, предоставляющего услугу *

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже *
Почтовый адрес * (с указанием индекса)
Телефон * / E-mail

Информация о лице, на которое запрашиваются сведения

Фамилия, имя, отчество усыновляемого или опекаемого с указанием даты рождения *
Вид запрашиваемых сведений * (усыновление, опекунств, попечительство)
Сведения о родстве с лицом, на которое запрашиваются сведения *
Название органа исполнительной власти, принявшего нормативный акт (решение, постановление) об усыновлении или назначении опекуна, попечителя, дата (число, месяц, год) и номер указанного нормативного акта
Вариант получения результата муниципальной услуги * (указать - лично, по почте)
Дополнительные сведения (любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску)
Приложение (документ, подтверждающий родство с объектом поиска запрашиваемой архивной информации, копия свидетельства о рождении)

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата______________ подпись ______________

"*" обязательные для заполнения разделы