Приложение N 2. Запрос для получения справки о подтверждении трудового стажа

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления архивным отделом
Администрации Касторенского района
Курской области муниципальной услуги
"Предоставление архивной информации по
документам Архивного фонда Курской
области и другим архивным документам
(выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий)"

(ФОРМА)

Запрос
для получения справки о подтверждении трудового стажа

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данный запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование юридического лица, предоставляющего услугу *

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже: *
Почтовый адрес (с указанием индекса): *
Телефон * / E-mail:

Информация о лице, на которое запрашиваются сведения

Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения * (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе "Сведения о заявителе") При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия *. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака * (например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. - Петрова, с 1990 по 1995 г. - Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. - Светлова):
Дата рождения (число, месяц, год): *
Полное название организации в период работы: *
Название структурного подразделения и должности (профессии) в период работы * (например: механический цех N 2, слесарь):
Дата (число, месяц, год) приема на работу и дата (число, месяц, год) увольнения с работы, или номера приказа (протокола) о приеме на работу и номера приказа (протокола) об увольнении с работы * (если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год приема/увольнения):
Запрашиваемый период работы о подтверждении трудового стажа с указанием числа, месяца, года * (например: с 12.08.1983 по 31.12.1988):
Вариант получения результата муниципальной услуги (указать - лично, по почте) *
Приложение: копии страниц трудовой книжки со сведениями о работе в запрашиваемый период

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата______________ подпись ______________

"*" обязательные для заполнения разделы