Приложение N 7. Запрос для получения сведений об истории учреждений, предприятий, организаций, учебных заведений, населенных пунктов, о переименовании населенных пунктов и улиц, об упорядочении нумерации (перенумерации) домов, присвоении почтовых адресов

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления архивным отделом
Администрации Касторенского района
Курской области муниципальной услуги
"Предоставление архивной информации по
документам Архивного фонда Курской
области и другим архивным документам
(выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий)"

(ФОРМА)

Запрос
для получения сведений об истории учреждений, предприятий, организаций, учебных заведений, населенных пунктов, о переименовании населенных пунктов и улиц, об упорядочении нумерации (перенумерации) домов, присвоении почтовых адресов (нужное подчеркнуть)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование юридического лица, предоставляющего услугу *

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) * в именительном падеже или полное наименование юридического лица
Почтовый адрес * (с указанием индекса)
Телефон * / E-mail
Информация о тематике запроса * (сведения о создании, реорганизации, изменении наименования (названия), ликвидации, прекращении деятельности, упразднении организаций, учреждений, предприятий, учебных заведений; населенных пунктов и улиц, упорядочении нумерации (перенумерации) домов - в случае переименования населенных пунктов, улиц, домов указать название (номер дома) до переименования (перенумерации) и после переименования (перенумерации))
Название органа, принявшего соответствующее решение, дата и номер этого решения (при запросе сведений об упорядочении нумерации (перенумерации) домов, присвоении почтовых индексов, переименовании населенных пунктов заполнение данной графы является обязательным)
Хронологические рамки запрашиваемой информации (не более 5 лет) *
Вариант получения результата муниципальной услуги * (указать - лично, по почте)

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата______________ подпись ______________

"*" обязательные для заполнения разделы