Приложение N 2. Акт проверки использования жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку
осуществления контроля за
использованием жилых
помещений муниципального
специализированного жилищного
фонда, предоставленных
детям-сиротам, детям,
оставшимся без попечения родителей
и лицам из их числа

                                   АКТ

                проверки использования жилого помещения

с. Павино                              _________

                                         (дата)

                                                  _________

                                                   (время)

     Комиссией    по    контролю    за  использованием  жилых  помещений,

предоставленных  детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей

и  лицам  из  их числа при администрации Павинского муниципального района

Костромской области в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

при участии ________________________________________________ на основании

распоряжения  администрации  Павинского муниципального района Костромской

области от _______________________ N______ "____" ____________ _____ года

в ___ ч.___ мин.   проведена   плановая  (внеплановая)  проверка   жилого

помещения,  расположенного  по  адресу:  _______________________________,

 д. _________, кв.________, в которой ___________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата рождения)

является нанимателем   по    договору   найма   жилого    помещения    из

специализированного жилищного фонда.

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты договора найма жилого помещения из

               специализированного жилищного фонда)

Квартира (жилой дом) по вышеуказанному адресу расположена на ______ этаже

 в _____ этажном доме, состоит из _____ комнат, общая площадь  составляет

 ________ кв. м., жилая _______ кв. м.

На жилой площади  согласно  выписке  из  домовой  книги  зарегистрированы

и /или проживают:

Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Проживают/ не проживают	Родственные отношения

В ходе обследования жилого помещения "____" ______________ г. установлено,

что _____________________________________________________________________

    (сведения об отсутствии несоответствий установленным санитарным и

     техническим правилам и нормам, иным требованиям законодательства

     или сведения о наличии несоответствий установленным санитарным и

     техническим правилам и нормам, иным требованиям законодательства.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень мероприятий, необходимых для устранения выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование мероприятия, срок его проведения, исполнитель

                               мероприятия)

С актом ознакомлен:               "__"__________ _______ г.

                              ______________ /__________________________/

                               (подпись)      (ф.и.о. физического лица)

Сведения об отказе в ознакомлении с актом:_______________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших проверку _______________ __________________

                                                        (ФИО)

                                  _______________ __________________

                                                        (ФИО)

                                  _______________ __________________

                                                        (ФИО)

                                  _______________ __________________

                                                        (ФИО)

                                  _______________ __________________

                                                        (ФИО)