Приложение N 1. Заявление об изменении муниципального образования, на территории которого ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежит обеспечению жилым помещением

Приложение N 1
к Приказу Министерства
образования, науки
и молодежной политики
Республики Коми
от 18.08.2020 г. N 442-п

(форма)

В __________________________________

(наименование органа

местного самоуправления)

от __________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении муниципального образования, на территории которого ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежит обеспечению жилым помещением

     1. Я ______________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ____,

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указывается при наличии)

являюсь

/----\

|    |законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без

\----/попечения родителей,

/----\ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения  родителей,

|    |приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на

\----/основании _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до

                       достижения возраста 18 лет)

/----\лицом из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

|    |родителей,

\----/

Прошу изменить муниципальное образование, на территории которого

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты или ребенка

         оставшегося без попечения родителей, лица из их числа)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц и год рождения)

включен в Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного фонда, предоставляемыми по договорам найма специализированных жилых помещений (далее - Список) и подлежит обеспечению жилым помещением муниципального специализированного жилищного фонда в связи с переездом на постоянное место жительства по адресу: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

     2. Прежнее место жительства: _______________________________________

             (указывается адрес прежнего места жительства ребенка-сироты)

3. Сведения о муниципальном образовании, в котором ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из их числа, включен в список по прежнему месту жительства, распорядительном акте органа местного самоуправления о включении в Список: ________

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

4. Я согласен (согласна) на проведение органом местного самоуправления в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

5. Об изменении моего места жительства, семейного положения обязуюсь проинформировать орган местного самоуправления не позднее 20 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

                                                 ________________________

                                                      (подпись, дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА

Заявление об изменении муниципального образования и документы гр. _________________________________________________________________________ _________ принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)