Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию при
осуществлении строительства, реконструкции
объектов капитального строительства,
расположенных на территории Омского
муниципального района Омской области,
за исключением объектов индивидуального
жилищного строительства"

                              В Администрацию Омского муниципального

                              района Омской области

                              застройщика _______________________________

                                                (наименование застройщика

                              ___________________________________________

                                (для гражданина - фамилия, имя, отчество,

                              ___________________________________________

                               номер основного документа, удостоверяющего

                              ___________________________________________

                              личность, сведения о дате выдачи указанного

                              ___________________________________________

                                     документа и выдавшем его органе, для

                              ___________________________________________

                                    юридических лиц - полное наименование

                              ___________________________________________

                                    организации, ИНН; для уполномоченного

                              ___________________________________________

                                  представителя - фамилия, имя, отчество,

                              ___________________________________________

                               номер основного документа, удостоверяющего

                              ___________________________________________

                              личность, сведения о дате выдачи указанного

                              ___________________________________________

                               документа и выдавшем его органе, реквизиты

                              ___________________________________________

                                        доверенности или иного документа,

                              ___________________________________________

                                         подтверждающего полномочия этого

                              ___________________________________________

                               представителя, адрес регистрации, телефон,

                              ___________________________________________

                                                 адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию _____________________

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                в соответствии с проектной документацией)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

   с указанием субъекта Российской Федерации, административного района

                       и т.д. или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

построенного   (реконструированного)   в   соответствии   с   разрешением

        (ненужное зачеркнуть)

на строительство от "____" ______________ 20____ г. N __________________,

выданным ________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

_________________________________________________________________________

на ______ л. в 1 экз. (документ предоставляется по инициативе заявителя).

     Градостроительный  (е)  план(ы)  земельного(ых)  участка  (ов) или в

случае    строительства,    реконструкции   линейного  объекта  проект(ы)

планировки    территории  и  проект(ы)  межевания  территории  (реквизиты

проекта(ов) планировки территории и проекта(ов) межевания территории)

N ________________________, 20_____ г., _________________________________

N ________________________, 20_____ г., _________________________________

N ________________________, 20_____ г., _________________________________

N ________________________, 20_____ г., _________________________________

N ________________________, 20_____ г., _________________________________

утвержден(ы) ____________________________________________________________

                  (наименования и реквизиты правового(ых) акта(ов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на ___ л. в 1 экз. (документ(ы) предоставляется по инициативе заявителя).

     Правоустанавливающие документы на земельный(е) участок(ки) _________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  ______   л.  в  1  экз.   (документы  предоставляются  по  инициативе

заявителя   в  случае,  если  правоустанавливающие  документы  имеются  в

распоряжении  государственных  органов, органов местного самоуправления и

организаций,    подведомственных   государственным  органам  или  органам

местного самоуправления).

     Кадастровый(е) номер(а) земельного(ых) участка(ов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Площадь(и) земельного(ых) участка(ов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  органа государственного строительного надзора (в случае,

если  предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)

о  соответствии  построенного,  реконструированного  объекта капитального

строительства    требованиям    технических    регламентов   и  проектной

документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической эффективности и

требованиям  оснащенности  объектов  капитального строительства приборами

учета  используемых  энергетических  ресурсов  от "___" _______ 20__ г. N

________, выданное ______________________________________________________

                    (наименование органа государственного строительного

                              надзора, выдавшего заключение)

на ___________ л. (документ предоставляется по инициативе заявителя).

     Заключение  федерального  государственного  экологического надзора в

отношении  объектов,  строительство, реконструкция которых осуществляются

на  землях  особо  охраняемых природных территорий Омского муниципального

района Омской области, от "_____" ________ 20_ г. N ___________, выданное

_________________________________________________________________________

          (наименование органа федерального государственного

_________________________________________________________________________

             экологического надзора, выдавшего заключение)

на ______.л (документ предоставляется по инициативе заявителя).

     Приложение  (документы,  которые  заявитель  обязан предоставить для

выдачи  разрешения на ввод объекта в эксплуатацию согласно ст. 55 ГрК РФ,

в  случае,  если  документы  отсутствуют  в  распоряжении государственных

органов,  органов местного самоуправления и организаций, подведомственных

государственным органам или органам местного самоуправления):

     1)  правоустанавливающие документы на земельный участок, в том числе

соглашение  об установлении сервитута, решение об установлении публичного

сервитута;

     2)    акт  приемки  объекта  капитального  строительства  (в  случае

осуществления    строительства,    реконструкции  на  основании  договора

строительного подряда) от "____" _____ 20___ г. N ______ на ____ л.

(оригинал);

     3)    акт,   подтверждающий  соответствие  параметров  построенного,

реконструированного    объекта    капитального   строительства  проектной

документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической эффективности и

требованиям  оснащенности  объекта  капитального  строительства приборами

учета    используемых   энергетических  ресурсов,  и  подписанный  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,    реконструкции    на  основании  договора  строительного

подряда,  а  также  лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае

осуществления  строительного  контроля  на основании договора), от "____"

_____ 20___ г. N ______ на ____ л. (оригинал);

     4)     документы,    подтверждающие    соответствие    построенного,

реконструированного    объекта   капитального  строительства  техническим

условиям    и  подписанные  представителями  организаций,  осуществляющих

эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

(наименование и реквизиты документов) на _______ л. (копии);

     5)        схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную    организацию  земельного  участка  и  подписанная  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,    реконструкции    на  основании  договора  строительного

подряда),  за  исключением случаев строительства, реконструкции линейного

объекта, на ______ л. (оригинал).

     Заполняется, если заявителем является физическое лицо:

     Я    согласен    на    ввод,    хранение,  обработку  (в  том  числе

автоматизированную)  персональных данных, указанных в настоящем заявлении

и  прилагаемых  документах,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Согласие   на  обработку  персональных  данных  действует  (отметить

нужное):

- бессрочно;

- до ________________.

      (указать дату)

     В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление  в Администрацию Омского муниципального района Омской области с

указанием даты прекращения действия согласия.

     Заполняется  в  случае,  если муниципальная услуга предоставляется в

электронной форме:

     Я согласен получать уведомления на электронную почту _______________

_______________________________________________ и/или на номер мобильного

          (указать электронную почту)

телефона _______________________________________________________________.

                      (указать номер мобильного телефона)

Застройщик _______________________________________ ______________________

           (фамилия, имя, отчество (для граждан);        (подпись)

            наименование, фамилия, имя, отчество,

           должность руководителя (для юридических

                 лиц), реквизиты доверенности

                     (для представителя)

                                                       М.П. (при наличии)

                                                 "____" ________ 20___ г.