Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации и проведению государственной экологической экспертизы регионального уровня

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 июля 2021 г. - Приказ Министерства экологии Сахалинской области от 15 июля 2021 г. N 34-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
экологии Сахалинской области
государственной услуги по организации
и проведению государственной
экологической экспертизы объектов
регионального уровня
(с изменениями от 15 июля 2021 г.)

Образец

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации и проведению государственной экологической экспертизы регионального уровня

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _____________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

                  (идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН

_________________________________________________________________________

              (государственный регистрационный номер записи

                              юридического лица)

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Физическое лицо

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) _________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

ИНН (для индивидуального предпринимателя) _______________________________

ОГРН (для индивидуального предпринимателя) ______________________________

     (государственный регистрационный номер записи о регистрации

                     индивидуального предпринимателя)

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Прошу организовать и  провести  государственную экологическую  экспертизу

документации в отношении объекта государственной экологической экспертизы

регионального уровня: ___________________________________________________

     (наименование объекта государственной экологической экспертизы

1. Информация   о   наличии   положительного/отрицательного    заключения

государственной экологической экспертизы в  отношении заявленного объекта

_________________________________________________________________________

       (реквизиты приказа или решения об утверждении заключения

      государственной экологической экспертизы с указанием органа,

         проводившего государственную экологическую экспертизу)

2. Информация  о наличии (об отсутствии) положительных заключений и (или)

документов согласований органов исполнительной  власти и органов местного

самоуправления, получаемых  в  установленном законодательством Российской

Федерации порядке

_________________________________________________________________________

  (реквизиты заключений (согласований), с указанием наименования органа)

3. Информация о наличии  (об отсутствии)  заключений федеральных  органов

исполнительной власти по объекту государственной экологической экспертизы

в случае его рассмотрения  указанными  органами и заключений общественной

экологической экспертизы в случае ее проведения

_________________________________________________________________________

     (реквизиты заключений, с указанием наименования федерального

    органа исполнительной власти, а также наименования и реквизитов

    организации, проводившей общественную экологическую экспертизу)

4. Информация   об   обсуждении   объекта  государственной  экологической

экспертизы  с  гражданами и общественными  организациями (объединениями),

организованном органами местного самоуправления

_________________________________________________________________________

     (реквизиты протоколов, оформленных по результатам обсуждений, с

        указанием наименования органов местного самоуправления)

5. Информация о наличии заключений общественной экологической экспертизы

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заключений общественной экологической экспертизы

       с указанием наименования юридических лиц, их проводивших)

Приложения:

1. Опись документов, представляемых на государственную экологическую экспертизу в составе, определенном статьей 14 Федерального закона N 174-ФЗ;

2. Документы, подтверждающие полномочия представителя (в случае, если заявление подано представителем Заявителя), на _____ л.;

3. Иные документы (с указанием наименования) ________________ на _____ л.

_________________________ ______________________ ________________________

(должность (при наличии)  (подпись, печать (при     (Ф.И.О. (отчество,

                               наличии)           в случае если имеется)

М.П.