Приложение N 3. Заявление (запрос) для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии по документам архивного отдела Администрации города Элисты

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление архивных
справок, архивных копий, архивных
выписок, информационных писем"

                                   Начальнику архивного отдела

                                   Администрации города Элисты

                                   _________________________________

Заявление (запрос)
для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии по документам архивного отдела Администрации города Элисты

1.	Фамилия, имя, отчество заявителя
2.	Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица о котором запрашивается справка (указать все случаи изменения фамилии за запрашиваемый период)
3.	Прошу подтвердить размер а) заработной платы (женщинам указать даты рождения детей) б) иное	с _______________ по ______________ (число, месяц, год) с _______________ по ______________ (число, месяц, год)
4.	Полное название организации (на период работы), ее ведомственная принадлежность
5.	Занимаемая должность (должности)
6.	Структурное подразделение организации (отдел, цех)
7.	Адрес по прописке: указать обязательно
8.	Выслать по почте или передать при личном посещении (нужное подчеркнуть)
9.	В случае почтового отправления, указать адрес по которому направить справку
10.	Контактный телефон
Дата заполнения заявления _______________		Подпись заявителя _______________

Приложение: копия паспорта, копия трудовой книжки, копия доверенности.

Для граждан, запрашивающих справку о другом лице, в случае личного обращения в архив, требуется доверенность, оформленная в установленном порядке.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мной документах:

Дата _______________ Подпись

заявителя __________________