Приложение N 1. Заявление (запрос) на предоставление муниципальной услуги о выдаче архивной справки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление архивных
справок, архивных копий, архивных
выписок, информационных писем"

                                   Начальнику архивного отдела

                                   Администрации города Элисты

                                   _________________________________

                                   от ______________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица

                                   (наименование юридического лица),

                                   данные документа, удостоверяющего

                                     личность, ИНН (для юридических

                                   лиц), место жительства гражданина

                                    (место нахождения юридического

                                                  лица),

                                   _________________________________

                                   контактный телефон (при наличии),

                                   ________________________________

                                       адрес электронной почты

                                            (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать архивную копию (архивную справку, архивную выписку)

документа ______________ от "___" _________________ года N _________

____________________________________________________________________

                 (наименование документа (при наличии)

выданного в организации ____________________________________________

по вопросу _________________________________________________________

____________________________________________________________________

на имя: ____________________________________________________________

"___" _______ 20___ года                   _________________________

                                                    подпись

    В соответствии с требованиями  ст. 9 Федерального   закона    от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   даю  согласие  на

обработку и использование моих персональных  данных  содержащихся  в

настоящем заявлении и в предоставленных мной документах:

"___" _______ 20___ года                   _________________________

                                                    подпись