Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий из областного
бюджета на осуществление выплат
стимулирующего характера за особые
условия труда и дополнительную
нагрузку медицинским работникам,
оказывающим медицинскую помощь
гражданам, у которых выявлена
новая коронавирусная инфекция,
и лицам из групп риска заражения
новой коронавирусной инфекцией, на 2020 год

Управление здравоохранение Липецкой области

___________________________________________

(наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________________________________

телефон

___________________________________________

Заявка

Рег. N ________

от _____________ 20__ г.

Прошу предоставить ____________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

субсидию на осуществление выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией

Вид осуществляемой деятельности

________________________________________

Место осуществления деятельности

Период оказания медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Указанную субсидию прошу перечислить на следующие реквизиты:

____________________________________________________________________ _______

(наименование банка)

__________________________ _________________ ________________/_____________

(корреспондентский счет) (БИК) ИНН/(КПП) банка

Номер расчетного счета

____________________________________________________________________ _______

Получатель

____________________________________________________________________ ______.

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Подтверждаю, что осуществлял деятельность по оказанию медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой корона вирусной инфекцией;

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на осуществление выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией в 2020 году.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению здравоохранения Липецкой области на осуществление обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения, использования, распространения, в том числе передачи, обезличивания, блокирования и уничтожения) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации своих персональных данных. Согласие на обработку предоставленных мною персональных данных действует с момента заполнения настоящего документа до окончания всех правоотношений по предоставлению субсидии.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи управлению здравоохранения Липецкой области письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлена) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________________________ ___________ ___________________

(руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)

О необходимости заключения соглашения в случае предоставления субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии прошу уведомить следующим образом:

________________________________________________________.

Приложения:

____________________________________________________________________ _______

___________________________________ ___________ ___________________

(руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________

(дата)

Регистрационный номер заявки: ______________

Дата приема заявки: "__" __________ 20__ г.

Подпись уполномоченного должностного лица ___________