Приложение N 4. Акт передачи результатов социально-психологического тестирования обучающихся на предмет раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 4
к приказу
Департамента образования
и науки города Севастополя
от 24 августа 2020 г. N 2590-П

                                   Акт

             передачи результатов социально-психологического

               тестирования обучающихся на предмет раннего

           выявления немедицинского потребления наркотических

        средств и психотропных веществ за 20__ - 20__ учебный год

    _________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

                             1. Установлено:

а) Общее число  обучающихся,  подлежащих  социально-психологическому

тестированию:

всего по списку в возрасте от 14 до 15 лет и старше  ______________,

из них:

- в возрасте от 14 до 15 лет _____________________

- в возрасте от 15 лет и старше __________________

б)   Общее   число   обучающихся,   которые   прошли    тестирование

__________________, из них:

- в возрасте от 14 до 15 лет __________________

- в возрасте от 15 лет и старше __________________

в)   Число   обучающихся,   не   прошедших       тестирование, всего

__________________,

в том числе по причине:

- болезни __________________

- отказа __________________

- другие причины __________________

                             2. Передается:

всего запечатанных с заполненными  бланками  __________________,  из

них:

пакеты с заполненными бланками обучающихся в возрасте от  14  до  15

лет __________________,

пакеты с заполненными бланками обучающихся в возрасте от  15   лет и

старше __________________.

Директор ГБОУ __________________ / __________________/

Подпись Расшифровка

"__"____________ ____ 20__г.