Приложение N 1. Заявление о допуске к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы муниципального образования город Новый Уренгой

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурса по
отбору кандидатур на
должность Главы
муниципального образования
город Новый Уренгой

                                 Председателю конкурсной комиссии по

                                 проведению конкурса по отбору кандидатур

                                 на должность Главы муниципального

                                 образования город Новый Уренгой

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                претендента)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (дата и место рождения, адрес места

                                         жительства, гражданство)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (серия, номер и дата выдачи паспорта или

                                     документа, заменяющего паспорт

                                 гражданина, наименование или код органа,

                                     выдавшего паспорт или документ,

                                     заменяющий паспорт гражданина)

                                 ________________________________________

                                        (идентификационный номер

                                      налогоплательщика (при наличии))

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (сведения о профессиональном образовании

                                  (при наличии) с указанием организации,

                                      осуществляющей образовательную

                                     деятельность, года ее окончания и

                                    реквизитов документа об образовании

                                             и о квалификации)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (основное место работы или службы,

                                     занимаемая должность (в случае

                                    отсутствия основного места работы

                                       или службы - род занятий)*(1)

                                 тел. ___________________________________

                                 факс: __________________________________

                                 e-mail _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур

на должность Главы муниципального образования город Новый Уренгой.

     Мною  подтверждается,  что  с решением Городской Думы муниципального

образования  город Новый Уренгой "О Порядке проведения конкурса по отбору

кандидатур  на  должность  Главы  муниципального  образования город Новый

Уренгой",    требованиями,    установленными  пунктами  1.4,  1.5  и  2.3

указанного    Порядка,    я  ознакомлен  (а);  сведения,  содержащиеся  в

представленных  документах, достоверны и не являются подложными; в случае

избрания  меня  на должность Главы муниципального образования город Новый

Уренгой  обязуюсь  прекратить  деятельность,  несовместимую  со  статусом

выборного   должностного  лица  местного  самоуправления  (указывается  в

случае,    если  заявитель  занимается  деятельностью,  несовместимой  со

статусом Главы муниципального образования город Новый Уренгой)*(2).

     Прилагаю документы согласно описи.

__________________________   ____________________________

          (дата)                     (подпись)

     *(1)   Если   претендент  является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия  на  непостоянной  основе,  в  заявлении  должны  быть указаны

сведения   об  этом  и  наименовании  соответствующего  представительного

органа.

     *(2) Если  у  претендента имелась или имеется судимость, в заявлении

указываются  сведения о судимости претендента, а если судимость снята или

погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости.