Приложение N 1. Акт обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 февраля 2021 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 19 февраля 2021 г. N 92

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

Пункт 1 приказа, утвердивший настоящее приложение 1, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.20 N 447
(с изменениями от 30 декабря 2020 г.,
19 февраля 2021 г.)

Штамп учреждения

Акт
обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

от "___" ________ 20___ года

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________

_____________________________________________________________

Дата рождения заявителя: _____________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: вид документа _________________ серия ________ N _______________, кем выдан: _______________________________________, дата выдачи: _________________________

Льготная Категория (при наличии) _______________________________,

реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию:

________________________________________________________________.

2. Сведения о членах семьи заявителя, совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность	Льготная категория, реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию

Сведения о гражданах, совместно проживающих с заявителем (семьей заявителя), но ведущих раздельное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства

3. Адрес регистрации по месту жительства заявителя: _____________

_____________________________________________________________

N тел. _______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства членов семьи заявителя:

(указывается в случае наличия у членов семьи иных адресов регистрации):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Адрес регистрации	Срок регистрации

4. Условия проживания (по месту фактического проживания):

4.1. Вид и принадлежность жилья ____________________________

__________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность: форма собственности, указать собственника)

количество жилых комнат ___________________________________

4.2. Наличие коммунально-бытовых удобств __________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,

_________________________________________________________

отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

_________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

4.3. Содержание жилых помещений _________________________

(ремонта не требуется, требуется косметический, текущий,

_________________________________________________________

капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

_________________________________________________________

4.4. Наличие необходимой бытовой техники ___________________

(холодильник, стиральная машина, газовая плита и т.д.,
а также указать потребность в бытовой технике)

_________________________________________________________

4.5. Наличие необходимой мебели ___________________________

_________________________________________________________

(стол, стул, кровать и т.д., для несовершеннолетних детей -

_________________________________________________________

мебель для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

4.6. Обеспеченность продуктами питания _____________________

_________________________________________________________

4.7. Наличие сезонной одежды и обуви _______________________

(если нет, то конкретно у кого какой предмет сезонной одежды, обуви отсутствует)

_________________________________________________________

5. Сведения о личном подсобном хозяйстве (наличие подсобного хозяйства и имеющиеся условия для ведения личного подсобного хозяйства, включая описание осуществляемой деятельности по ведению личного подсобного хозяйства)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(наименование и количество домашнего скота (птицы), кормов, перечень имеющихся объектов, площадь, расположение, обеспеченность коммуникациями, направление ведения личного подсобного хозяйства)

6. Сведения о ведении садоводства (огородничества) __________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(площадь участка для ведения садоводства (огородничества), виды выращиваемых культур)

Фамилия, должность и подпись специалиста, проводившего обследование:

_________________________________ "___" ______________ 20___ г.

_________________________________ "___" ______________ 20___ г.

_________________________________ "___" ______________ 20___ г.

Настоящий акт составлен с целью оказания государственной социальной помощи.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моих родственников, включая специальные категории персональных данных (состояние здоровья, судимость, национальность), указанных в данном акте, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с указанными персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

	С актом ознакомлен(а)				"___" ______ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)