Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью оказания государственной социальной помощи в трудной жизненной ситуации в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области"

ГАРАНТ:

Пункт 1 приказа, утвердивший настоящее приложение 2, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.20 N 447

Штамп учреждения

Акт
обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью оказания государственной социальной помощи в трудной жизненной ситуации в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области"

от "___" ______ 20___ года

1. Фамилия ______________ Имя __________ Отчество ___________

2. Дата рождения ____________________________________________

3. Паспорт: серия _________ N __________, кем выдан: ___________

______________________________________ дата выдачи: _________

4. Домашний адрес, телефон __________________________________

(фактический)

_____________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория учета заявителя __________________________________

6. Основания, дающие право на льготы _________________________

_____________________________________________________________

(удостоверение, N, серия, дата)

7. Группа инвалидности _______________________________________

8. Последнее место работы ____________________________________

9. Семейное положение _______________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства,

_____________________________________________________________

проживающий с квартирантами и т.д.)

10. Источники доходов заявителя и других членов семьи

Указать фамилия, имя, отчество получателя дохода	Год рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Льготная категория	Трудовая деятельность (работает/ не работает)	Источник дохода - наименование организации (адрес, номер телефона)

11. Среднедушевой доход семьи _______________________________

12. Адрес и телефон родственников _____________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

*Оказываемая помощь ________________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

_____________________________________________________________

(указать кем - родственниками, соседями, учреждением социального обслуживания)

13. *Степень самообслуживания ________________________________

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья)

14. *Кто осуществляет уход ___________________________________

____________________________________________________________

*для граждан, нуждающихся в посторонней помощи (пенсионеры, инвалиды)

15. Условия проживания:

15.1. Вид и принадлежность жилья ____________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность; государственная, муниципальная, ведомственная или частная собственность, указать собственника)

15.2. Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,

_____________________________________________________________

отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

_____________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

15.3. Содержание жилых помещений ___________________________

(ремонта не требуется, требуется косметический, текущий,

_____________________________________________________________

капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

15.4. Наличие необходимой бытовой техники ____________________

(холодильник, стиральная машина, газовая плита и т.д., а также указать потребность в бытовой технике)

___________________________________________________________

15.5. Наличие необходимой мебели ___________________________

(стол, стул, кровать и т.д., для несовершеннолетних детей - мебель для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

____________________________________________________________

15.6. Обеспеченность продуктами питания _______________________

_____________________________________________________________

15.7. Наличие сезонной одежды и обуви _________________________

(если нет, то конкретно у кого какой предмет сезонной одежды, обуви отсутствует)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

16. Причина обращения ________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

17. Какая помощь оказывалась ранее ___________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Фамилии, должности и подпись специалистов, проводивших обследование

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Настоящий акт составлен с целью оказания социальной помощи и мер социальной поддержки

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моих родственников, включая специальные категории персональных данных (состояние здоровья, судимость, национальность), указанных в данном акте, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

	С актом ознакомлен(а)				"___" ______ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)