Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в 2020 г.

Приложение 1
к Положению о проведении
конкурса на предоставление
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям в 2020 году

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения приводится в соответствии с источником

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в 2020 году

1. Общая информация

1.1. Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

1.2. Руководитель организации (Ф.И.О., должность руководителя организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(городской телефон с кодом населенного пункта): _________________________

(мобильный телефон): ____________________________________________________

(адрес электронной почты): ______________________________________________

1.3. Наименование проекта с указанием направления, по которому заявлен

проект: _________________________________________________________________

1.4. Руководитель проекта (Ф.И.О., должность руководителя проекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(городской телефон с кодом населенного пункта): _________________________

(мобильный телефон): ____________________________________________________

(адрес электронной почты): ______________________________________________

1.5. Бухгалтер проекта __________________________________________________

(Ф.И.О. главного бухгалтера организации) ________________________________

(городской телефон с кодом населенного пункта): _________________________

(мобильный телефон): ____________________________________________________

(адрес электронной почты): ______________________________________________

1.6. Срок выполнения проекта ____________________________________________

(продолжительность проекта)______________________________________________

(начало реализации проекта) _____________________________________________

(окончание реализации проекта) __________________________________________

1.7. Полная стоимость проекта, предоставляемая сумма, денежные средства

СО НКО (полная стоимость проекта в рублях) ______________________________

_________________________________________________________________________

(предоставляемая сумма в рублях) ________________________________________

_________________________________________________________________________

(денежные средства СО НКО в рублях) _____________________________________

_________________________________________________________________________

1.8. Дата заполнения заявки на конкурс __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации: ___________________________________

2.2. Сокращенное наименование организации: ______________________________

2.3. Дата внесения записи о создании организации в Единый государственный

реестр юридических лиц (число, месяц, год) ______________________________

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________________

2.5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица

(перечислить) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(физические лица (указать количество) ___________________________________

(юридические лица (перечислить) _________________________________________

2.6. Вышестоящая организация (если имеется)______________________________

2.7. Наличие   структурных   подразделений  (если   имеются),  их   общее

количество, месторасположение каждого:

_________________________________________________________________________

               (общее количество структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

      (наименование и месторасположение структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

2.8. Наличие структур, членом которых является организация (если имеются,

перечислить с указанием их организационно-правовой формы):

_________________________________________________________________________

    (общее количество структур, членом которых является организация)

_________________________________________________________________________

   (наименование структур с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации:

_________________________________________________________________________

2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации:

_________________________________________________________________________

2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации:

_________________________________________________________________________

2.12. Дополнительная контактная информация организации:

_________________________________________________________________________

           (телефоны организации (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

            (факс организации (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

                  (веб-сайт, дата создания веб-сайта)

_________________________________________________________________________

2.13. Реквизиты  организации  (ОГРН, ИНН, КПП, ОКПО, ОКВЭД,  наименование

учреждения   банка, местонахождение   банка, корреспондентский счет, БИК,

расчетный счет):

_________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации)

_________________________________________________________________________

       (индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) организации)

_________________________________________________________________________

           (код причины постановки на учет (КПП) организации)

_________________________________________________________________________

(код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) организации)

_________________________________________________________________________

  (код(ы)   по   Общероссийскому   классификатору   внешнеэкономической

                     деятельности (ОКВЭД) организации)

_________________________________________________________________________

              (наименование учреждения банка организации)

_________________________________________________________________________

                  (местонахождение банка организации)

_________________________________________________________________________

                 (корреспондентский счет организации)

_________________________________________________________________________

          (банковский идентификационный код (БИК) организации)

_________________________________________________________________________

                 (расчетный счет организации)

_________________________________________________________________________

2.14. Имеющиеся    материально-технические   и   информационные   ресурсы

(описание с указанием количественных показателей):

_________________________________________________________________________

                              (помещение)

_________________________________________________________________________

                             (оборудование)

_________________________________________________________________________

                               (веб-сайт)

_________________________________________________________________________

                        (периодические издания)

_________________________________________________________________________

                                (другое)

_________________________________________________________________________

3. Информация о деятельности организации

3.1. География деятельности организации

_________________________________________________________________________

3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на

последний отчетный период):

_________________________________________________________________________

физических лиц

_________________________________________________________________________

юридических лиц

_________________________________________________________________________

3.4. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний

отчетный период):

_________________________________________________________________________

на постоянной основе

_________________________________________________________________________

временных

_________________________________________________________________________

3.5. Количество добровольцев организации  (данные приводятся по состоянию

на последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

3.6. Денежные средства, полученные организацией в предыдущем году:

N	Вид поступления денежных средств	Сумма, тыс. руб.	%
1.	Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году
	в том числе:
2.	Гранты российских некоммерческих организаций
3.	Пожертвования российских юридических лиц
4.	Пожертвования физических лиц
5.	Средства, предоставленные из федерального бюджета
6.	Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации
7.	Средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований Российской Федерации
8.	Доход от целевого капитала

3.7. Количество   физических  и  юридических   лиц, а также домохозяйств,

которым организацией постоянно оказывались услуги за последний год:

_________________________________________________________________________

                            физические лица

_________________________________________________________________________

                            юридические лица

_________________________________________________________________________

                             домохозяйства

_________________________________________________________________________

3.8. Основные реализованные проекты за последние 5 лет в хронологическом

порядке:

N	Наименование проекта	Период выполнения	Суммы, источники финансирования	Достигнутые результаты
1.
2.
3.
4.
5.
6.
...

4. Описание проекта

4.1. Наименование проекта

_________________________________________________________________________

4.2. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)

_________________________________________________________________________

4.3. Характеристика  ситуации  на  начало   реализации  проекта, описание

проблем(ы), решению/снижению   которой(ых) посвящен   проект, обоснование

социальной значимости проекта (не более 1 страницы)

_________________________________________________________________________

4.4. Цель проекта:

_________________________________________________________________________

4.5. Задачи проекта:

_________________________________________________________________________

4.6. Механизм  реализации проекта, основные  этапы и мероприятия  проекта

с указанием сроков их реализации:

_________________________________________________________________________

4.7. Ожидаемые результаты реализации проекта:

_________________________________________________________________________

4.8. Индикаторы эффективности реализации проекта:

_________________________________________________________________________

4.9. Информация об организациях, участвующих в финансировании и (или)

реализации проекта:

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, вид участия, в случае финансового участия -

доля в %)

_________________________________________________________________________

4.10. Источники  и  механизмы   обеспечения   продолжения   проекта после

окончания  срока  выполнения проекта, предусмотренного пунктом 1.6 заявки

на  участие  в  конкурсе  СО НКО  на  предоставление  субсидий  социально

ориентированным некоммерческим организациям

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

6. Смета (детализированный бюджет) планируемых расходов реализации проекта

5.1. Предоставленные средства:

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

N	Статья расходов	Обоснование с указанием подтверждающего документа	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого (руб.)
1.
2.
3.
...
Итого

5.2. Собственные или привлеченные из других источников средства:

N	Статья расходов	Обоснование с указанием подтверждающего документа	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого (руб.)
1.
2.
3.
...
Итого

Комплект  заявочных  документов  прилагается.  Приложения  на ___________

листах в одном экземпляре.

Достоверность  информации  (в  том  числе  документов),  представленной в

составе  конкурсной  документации  на  участие  в  конкурсе, подтверждаю.

С целями, условиями  и  порядком  предоставления и использования субсидии

ознакомлен и согласен.

Должность, подпись руководителя организации с расшифровкой подписи

_________________________________________________________________________

Подпись главного бухгалтера организации с расшифровкой подписи

_________________________________________________________________________

М.П.