Приложение N 2. Акт проверки

Приложение N 2
к Порядку осуществления
муниципального контроля
за использованием
и охраной недр при добыче
общераспространенных полезных ископаемых,
а также при строительстве подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых

                          АКТ ПРОВЕРКИ

______________________________                  "____" _________ 20___ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

Дата начала проверки "____" ___________ 20___ г.

Дата окончания проверки "____" ________ 20___ г.

На основании ____________________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

проведена ______________________________________________________ проверка

               (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

соблюдения  земельного   законодательства  при  использовании  земельного

участка: ________________________________________________________________

            (сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер

            (при его отсутствии - номер кадастрового квартала),

                   вид разрешенного использования, площадь

                      (при наличии таких сведений)

_________________________________________________________________________

            (сведения о правообладателях (пользователях)

      земельного участка (Ф.И.О., адрес), реквизиты правоустанавливающих

           (право подтверждающих) документов - при наличии)

Лица,   уполномоченные   на   осуществление   муниципального   земельного

контроля, проводившие проверку: _________________________________________

                                         (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

Проверка проведена с участием ___________________________________________

                                  (Ф.И.О. экспертов,

_________________________________________________________________________

     должность, место работы, наименование экспертной организации)

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

              (Ф.И.О. физического лица - правообладателя (пользователя)

_________________________________________________________________________

                   земельного участка или его представителя)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                         (описание территорий, строений, сооружений,

_________________________________________________________________________

                          ограждений, межевых знаков и т.д.)

_________________________________________________________________________

(сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях)

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________ ___________________________________________