Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление в собственность
отдельных категорий граждан земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности Саргатского муниципального
района и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
находящихся на территории сельских поселений"

                            В Отдел _____________________________________

                            от __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            документ, удостоверяющий личность, __________

                            серия _______________ N ____________________,

                            когда выдан ________________________________,

                            кем выдан ___________________________________

                            _____________________________________________

                            проживающего (-ей) по адресу: _______________

                            ____________________________________________,

                            (указывается почтовый адрес места жительства)

                            контактный телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении земельного участка

                        в собственность бесплатно

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________

_________________________________________________________________________

2. При  наличии  факта  смены фамилии, имени, отчества указать предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Место жительства заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Фамилия,  имя,  отчество  представителя  заявителя  (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

6. Наименование   и  реквизиты   документа,   удостоверяющего  полномочия

представителя  заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

_________________________________________________________________________

7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ______________________

_________________________________________________________________________

8. Контактные телефоны: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Основание предоставления земельного участка: подпункт _______ пункта 1

статьи  3  Закона  Омской  области "О предоставлении отдельным категориям

граждан земельных участков в собственность бесплатно".

10. Прошу  предоставить  в  собственность  бесплатно  для индивидуального

жилищного   строительства,   садоводства,   ведения   личного  подсобного

хозяйства (нужное подчеркнуть) земельный участок с кадастровым номером

11. Сведения   о  членах  семьи,  которым  земельный участок, указанный в

пункте   10  настоящего  заявления,  предоставляется   в   общую  долевую

собственность    (для   граждан,    которые   являлись   членами   семей,

зарегистрированных в качестве   многодетных   семей   в   соответствии  с

областным законодательством, на момент постановки на учет в качестве лиц,

имеющих   право   на   предоставление  земельного участка в собственность

бесплатно):

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта  смены  фамилии, имени,  отчества  указать  предыдущие

данные:

- место жительства: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта  смены  фамилии, имени,  отчества  указать  предыдущие

данные:

- место жительства: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта  смены  фамилии, имени,  отчества  указать  предыдущие

данные:

- место жительства: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта  смены  фамилии, имени,  отчества  указать  предыдущие

данные:

- место жительства: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о составе лиц, зарегистрированных по месту моего жительства:

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   сведений  и  документов,

представленных  мной  при  постановке  на  учет в качестве лица, имеющего

право  на  предоставление  земельного  участка в собственность бесплатно,

достоверность  сведений  и  документов, представленных в случае изменения

обстоятельств,  послуживших  основанием  для  постановки на такой учет, а

также    отсутствие    обстоятельств,    являющихся    в  соответствии  с

законодательством  основаниями  для  отказа  в  предоставлении земельного

участка.

13. Результат   рассмотрения   заявления   прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный орган
	в виде бумажного документа, направленного уполномоченным органом посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг Омской области"
	в виде электронного документа, направленного уполномоченным органом посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно    результат    рассмотрения    заявления  (решение  о

предоставлении  земельного  участка)  в  виде  бумажного  документа прошу

предоставить следующим способом (нужное отметить):

	при личном обращении в уполномоченный орган
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

Приложение:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

   (перечисляются документы, прилагаемые гражданином к заявлению в случае

    изменения обстоятельств, послуживших основанием для его постановки на

      учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного

                     участка в собственность бесплатно)

     Настоящим заявлением я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального  закона  "О персональных

данных", в целях постановки на учет даю согласие

________________________________________________________________________,

                       (указать наименование органа)

находящемуся(-ейся) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  моих  персональных   данных,   связанных   с   подачей   и

рассмотрением  настоящего  заявления,  то  есть  на  совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона "О персональных

данных",  в  том  числе  на  осуществление сбора, записи, систематизации,

накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,  изменения),  извлечения,

использования,    передачи  (распространения,  предоставления,  доступа),

обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____" _____________ _____ г. ___________________________________________

                                 (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                          персональных данных)

_________ час _________ мин. "_______" __________________________ ____ г.

(время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)

Копию заявления получил _________________________________________________

                             (подпись, фамилия и инициалы заявителя)