Приложение N 1. Заявление о выплате вознаграждения

Приложение N 1

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                           __________________________ (далее - заявитель)

                             (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                               регистрацию по месту жительства, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о выплате вознаграждения

      Прошу Вас произвести выплату денежного  вознаграждения  за  сданное

 мною ___________________________________________________________________

       (оружия, его основных частей, боевых припасов, патронов к оружию,

                   взрывчатых веществ и взрывных устройств)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) Документы, удостоверяющие личность;

      2) Документ, подтверждающий полномочия представителя (если от имени

 заявителя действует представитель);

      3) Свидетельство о постановке  на  учет  в  налоговом   органе (при

 наличии);

      4) Квитанция о приеме оружия, боевых припасов, патронов  к  оружию,

 взрывных устройств и взрывчатых веществ.

      5) Реквизиты банка для перечисления денежных средств.

      В случае принятия решения о выплате вознаграждения  или  отказе  от

 выплаты вознаграждения прошу направить такое решение:

      посредством   отправления   электронного   документа    на    адрес

 E-mail:____________;

      в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым  отправлением

 по адресу: _____________________________________________________.

 ________________    _____________    ________________________________

      (дата)           (подпись)                 (Ф.И.О.)

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,   достоверны.   Документы   (копии   документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: ______________.

 ___________________    ___________   _______________________________

        (дата)           (подпись)               (Ф.И.О.)