Приложение N 3. Разрешение на аварийное вскрытие

Приложение N 3
к Положению
о предоставлении разрешения
на осуществление земляных работ
на территории муниципального образования
Богородский муниципальный округ

                                  РАЗРЕШЕНИЕ

                            НА АВАРИЙНОЕ ВСКРЫТИЕ

                        N _____ от ________________

Выдан физическому лицу __________________________________________________

                   (для физических лиц - Ф.И.О., адрес места жительства),

_________________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей  -  Ф.И.О.,  адрес места жительства,

ОГРНИП).

юридическому лицу

наименование ___________________________________________________________,

местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

________________________________________________________________________,

ОГРН ___________________. почтовый адрес: ______________________________,

тел. ___________________.

Производство работ разрешено в связи с __________________________________

_________________________________________________________________________

                (основания проведения земляных работ)

с _______________ по ________________.

Вид работ: _____________________________________________________________.

Место производства работ: ______________________________________________,

                  название населенного пункта, улиц(ы), номер(а) дома(ов)

_________________________________________________________________________

        (при отсутствии - местоположение земельного участка)

_________________________________________________________________________

Элементы благоустройства, нарушаемые в процессе производства работ:

общая площадь (кв. м) ________________, в т.ч. тротуар __________________

(асфальт ____________, плитка ___________, набивные дорожки ___________),

проезжая часть __________________, дворовая территория _________________,

зона зеленых насаждений _____________________, грунт ___________________,

другие _________________________________________________________________.

Производство  работ  предполагает  (не предполагает) ограничения движения

транспорта.

Особые условия __________________________________________________________

(при наличии)____________________________________________________________

__________________________________ _________________ ____________________

Уполномоченное должностное лицо        (подпись)             И.О.Ф.