Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении разрешения
на осуществление земляных работ
на территории муниципального образования
Богородский муниципальный округ

                           В ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                           ______________________________________________

                                    Ф.И.О., должность руководителя)

                           От ___________________________________________

                            (для юридических лиц - наименование заявителя

                           ______________________________________________

                               местонахождение (юридический адрес), ОГРН,

                           ______________________________________________

                                  почтовый адрес, адрес электронной

                                            почты, телефон)

                           ______________________________________________

                                   (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                       адрес места жительства)

                           ______________________________________________

                           (для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О.,

                           ______________________________________________

                                   адрес места жительства, ОГРНИП,

                           ______________________________________________

                                 адрес электронной почты, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

     В    соответствии   с  Положением  о  предоставлении  разрешения  на

осуществление  земляных  работ  на  территории муниципального образования

Богородский  муниципальный  округ  Богородского района Кировской области,

утвержденного  решением Думы Богородского муниципального округа от ______

N  _____  и  Нормами  и правилами благоустройства территории Богородского

муниципального    округа,    принятыми    решением    Думы   Богородского

муниципального округа от _______ N ______

_________________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

прошу выдать разрешение на_______________________________________________

                                            (вид работ)

на земельном участке по адресу: ________________________________________,

_________________________________________________________________________

     наименование населенного пункта, название улицы, номер дома

_________________________________________________________________________

        (при отсутствии - местоположение земельного участка)

в связи с _______________________________________________________________

                    (основания проведения земляных работ)

Элементы благоустройства, нарушаемые в процессе производства работ:

общая площадь (кв. м) _________________, в т.ч. тротуар _________________

(асфальт _________, плитка ___________, набивные дорожки ______________),

проезжая часть __________________, дворовая территория _________________,

зона зеленых насаждений ____________________, грунт ____________________,

другие__________________________________________________________________.

Производство  работ  предполагает/не  предполагает  (нужное подчеркнуть),

закрытие, ограничения дорожного движения.

Особые условия производства земляных работ ______________________________

_________________________________________________________________________

                      (указываются при наличии)

Сроки производства земляных работ: с ________________по_________________.

Заявитель:

_____________________________________________           _________________

  (Ф.И.О. представителя юридического лица,                   (подпись)

Ф.И.О. физического лица или его представителя)

_____________ г.

   (дата)

МП (для юридических лиц)