Приложение N 4. Заявление о постановке на очередь для устройства ребенка в ДОУ

Приложение N 4
к административному регламенту
"Прием заявлений о постановке ребенка
на очередь для предоставления места
в муниципальном дошкольном

образовательном учреждении г. Южи"

В Отдел образования администрации

Южского муниципального района

______________________________________________

ФИО родителя, законного представителя <*>

______________________________________________

Адрес места жительства родителя

(законного представителя) <*>

______________________________________________

контактный телефон <*> _________________________

адрес электронной почты <*> _____________________

Заявление
о постановке на очередь для устройства ребенка в ДОУ

Прошу поставить на очередь моего ребенка

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения <*>

в _____________________________________________________________________

указать наименование ДОУ <*>

Дополнительно сообщаю:

Имею право на _________________________________________________________

внеочередное/первоочередное зачисление в ДОУ <*>

К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________ ___

указать копии документов, подтверждающих внеочередное (первоочередное) право зачисления в ДОУ <*>

____________________________________________________________________ ___

Документ, удостоверяющий личность <*> __________ ____________ ____________

серия номер

____________________________________________________________________ ____

дата выдачи код подразделения

____________________________________________________________________ ___

орган, выдавший документ

СНИЛС заявителя <*> ___________________ СНИЛС ребенка <*> ______________

Свидетельство о рождении ребенка <*> _________ _____________ _____________

серия номер дата выдачи

Номер записи акта о рождении <*>: _______________________________________

Желаемая дата зачисления <*>: __________________________________________

Режим пребывания <*>: _________________________________________________

полный день/группа кратковременного пребывания

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения.

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций. Срок действия данного соглашения: до зачисления ребенка в ДОУ либо снятия его с очереди на устройство в ДОУ, после чего персональные данные подлежат уничтожению из единой базы данных граждан, нуждающихся в устройстве детей в ДОУ.

____________________ дата

______________________ подпись

______________________ расшифровка

<*> Обязательно для заполнения.