Приложение N 4. Заявление на зачисление ребенка в ДОУ

Приложение N 4
к административному регламенту
"Зачисление детей в муниципальные
дошкольные образовательные
учреждения г. Южи"

Руководителю ______________________________

(указать наименование ДОУ) <*>

___________________________________________

(ФИО руководителя) <*>

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

ФИО, адрес проживания, контактный телефон

первого родителя (законного представителя) <*>

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

ФИО, адрес проживания, контактный телефон

второго родителя (законного представителя),

при наличии <*>

Заявление
на прием ребенка в ДОУ

Прошу принять моего ребенка

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения) <*>

проживающего по адресу: _______________________________________________,

в _____________________________________________________________________

(указать наименование ДОУ) <*>

с "_____" ______________ 20_____ г. <*>

"____ "______ 20____ г. <*>

_______________ /________________________/ <*>

подпись расшифровка

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом образовательной организации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлены:

"____" __________ 20____ г.

_____________ /__________________ подпись расшифровка

"____" __________ 20____ г.

_____________ /__________________ подпись расшифровка

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

"____" __________ 20____ г.

_____________ /__________________ подпись расшифровка

"____" __________ 20____ г.

_____________ /__________________ подпись расшифровка

<*> Обязательно для заполнения.