Приложение N 3. Отчет об использовании иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Приложение N 3
к Порядку организации передачи медицинским
организациям ФМБА России иммунобиологических
лекарственных препаратов, закупленных для проведения
иммунопрофилактики в рамках календаря
профилактических прививок по эпидемическим
показаниям на обслуживаемых объектах и
обслуживаемых территориях, утвержденному приказом
Федерального медико-биологического агентства
от 21.08.2020 N 226

Отчет
об использовании иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Наименование лица, представившего отчет:

_________________________________________________________________________________________________________

        (федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Федеральному

                                    медико-биологическому агентству)

Наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики,  закупленных

в рамках национального календаря профилактических прививок (далее ИЛП):

_________________________________________________________________________________________________________

Адрес места поставки

ИЛП: ____________________________________________________________________________________________________

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное ипи химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Остаток ИЛП на 1 января отчетного года	отчетный год		Остаток ИЛП на 1 января следующего за отчетным года	Вакцинировано в отчетном году, человек	Ревакцинировано в отчетном году, человек
				поставлено ИЛП	израсходовано ИЛП
1	2	3	4	5	6	7	8	9
01.	Вакцина для профилактики туляремии	ДОЗА
02.	Вакцина для профилактики чумы	ДОЗА
03.	Вакцина для профилактики бруцеллеза	ДОЗА
04.	Вакцина для профилактики сибирской язвы	ДОЗА
05.	Вакцина для профилактики бешенства	ДОЗА
06.	Вакцина для профилактики лептоспироза	ДОЗА
07.	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (для взрослого населения)	ДОЗА
08.	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (для детского населения)	ДОЗА
09.	Вакцина для профилактики Ку-лихорадки	ДОЗА
10.	Вакцина для профилактики желтой лихорадки	ДОЗА
11.	Вакцина для профилактики холеры	ДОЗА
12.	Вакцина для профилактики брюшного тифа	ДОЗА
13.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита А (для взрослого населения)	ДОЗА
14.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита А (для детского населения)	ДОЗА
15.	Вакцина для профилактики дизентерии	ДОЗА
16.	Вакцина для профилактики кори	ДОЗА
17.	Вакцина для профилактики менингококковых инфекций	ДОЗА
18.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)	ДОЗА
19.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)	ДОЗА
20.	Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена	ДОЗА
21.	Вакцина для профилактики паротита	ДОЗА
22.	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)	ДОЗА
23.	Вакцина для профилактики полиомиелита (инактивированная)	ДОЗА
24.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 13-валентная	ДОЗА
25.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 23-валентная	ДОЗА
26.	Вакцина против ротавирусной инфекции	ДОЗА
27.	Вакцина для профилактики ветряной оспы	ДОЗА
28.	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

Руководитель федерального учреждения, оказывающего

медицинскую помощь, подведомственного              __________________   _________________________________

Федеральному медико-биологическому агентству            (подпись)                (расшифровка

                                                                                   подписи)

                                                                  М.П. (при наличии)

Руководитель территориального органа Федерального

медико-биологического агентства:                   __________________   _________________________________

                                                        (подпись)            (расшифровка подписи)

                                                                  М.П. (при наличии)

Исполнитель:         ___________________________    __________________   ________________________________

                             (должность)                 (подпись)                (расшифровка

                                                                                     подписи)

Дата составления: