Приложение

Приложение
к постановлению администрации
рабочего поселка Кольцово
от 13 августа 2020 г. N 695

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на использование
земель или земельных участков без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного
сервитута в установленных
Земельным кодексом случаях

                                             Главе рабочего поселка Кольцово ___ (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                         гражданина или наименование юридического лица)

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                       (место жительства гражданина или место нахождения

                                                       юридического лица)

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                        гражданина, или государственный регистрационный

                                           номер записи о государственной регистрации

                                       юридического лица в Едином государственном реестре

                                            юридических лиц, идентификационный номер

                                         налогоплательщика за использование земель или

                                        земельных участков, за исключением случаев, если

                                       заявителем является иностранное юридическое лицо)

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                              (указать, в интересах кого действует

                                          уполномоченный представитель в случае подачи

                                            заявления уполномоченным представителем)

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                        (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                                             (при наличии) для связи с заявителем)

                                             телефон: ____, факс (при наличии) ____

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на использование:

________________________________________________________________________________________,

           (указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым номером (при наличии) либо расположенного в кадастровом

квартале ________________________________,

площадью ____________________ кв. м,

расположенного по адресу: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Основание выдачи разрешения: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

           (из числа предусмотренных пунктом 1.2 административного регламента)

Цель использования земельного участка: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Срок использования земельного участка: __________________________________________________

В случае необходимости указать информацию об осуществлении рубок  деревьев,  кустарников,

расположенных в границах земельного участка,  части  земельного  участка  или   земель из

состава  земель  населенных  пунктов,   предоставленных   для   обеспечения   обороны   и

безопасности,  земель  промышленности,  энергетики,  транспорта,   связи,   радиовещания,

телевидения,  информатики,  земель  для  обеспечения  космической  деятельности,   земель

обороны, безопасности и земель иного  специального  назначения  (за  исключением  земель,

указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении

которых подано заявление:

_________________________________________________________________________________________

     В случае принятия решения о предоставлении муниципальной услуги прошу разрешение  на

использование земель или земельных участков на территории рабочего поселка Кольцово:

      выдать в администрации рабочего поселка Кольцово;

      выдать в филиале  ГАУ  НСО  "МФЦ"  (указывается  в  случае  направления  заявления

посредством МФЦ);

      направить почтовым сообщением.

     К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" ____________ 20__ г. _____________     ___________________________________

                             (подпись)   М.П.    (фамилия, имя, (при наличии)

                                              отчество (последнее - при наличии))

".