Приложение 4. Заявление о приёме (зачислении) на обучение по образовательной программе дошкольного образования

Приложение 4
к административному регламенту

Руководителю _____________________ (наименование ОО) ____________________________ (Ф.И.О. заведующего) ______________________________ (Ф.И.О. родителей (законного представителя))

Заявление N____
о приёме (зачислении) на обучение по образовательной программе дошкольного образования

Прошу принять (зачислить) в образовательную организацию моего ребёнка

__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка)

на обучение по основной (адаптированной) образовательной программе дошкольного образования

                                               (нужное подчеркнуть)

в режиме 12 - часового пребывания при пятидневной учебной неделе

с _______ 20__года в группу

(желаемая дата приёма)

_________________________________________________________________

                                      (указать направленность группы)

1. Сообщаю сведения о моём ребёнке и его родителях (законных представителях):

1.1. Дата рождения ребёнка __________________________________________

1.2. Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка: _______________________

1.3. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка: ________________

__________________________________________________________________

1.4. ФИО матери: ___________________________________________________

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность, его реквизиты: ____

__________________________________________________________________

1.6. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания): ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.7. Адрес электронной почты, номер телефона: __________________________

1.8. ФИО отца: ______________________________________________________

1.9. Наименование документа, удостоверяющего личность, его реквизиты: ____

__________________________________________________________________

1.10. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания): ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.11. Адрес электронной почты, номер телефона: _________________________

1.12. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии): ________________________

2. Наличие у ребёнка братьев (сестёр), проживающих в одной семье, с указанием фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии): __________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Для обучения в качестве родного языка из числа языков российской Федерации, в том числе русского как родного языка, выбираю _______________ язык.

                                             (указать, какой)

4. Обучение моего ребёнка необходимо обеспечить по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) создание специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии оснований)

______________.

         (да/ нет)

Я ознакомлен(а) с нормативными документами (уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, другими документами, регламентирующими организацию осуществления образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, действующими постановлениями администрации Сургутского района и т.д.) _______________

личная подпись

Я ознакомлен(а) с постановлением администрации Сургутского района __________ "О закреплении (реквизиты НПА) муниципальных образовательных организаций Сургутского района, подведомственных департаменту образования и молодёжной политики администрации Сургутского района за конкретными территориями Сургутского района" _________________ личная подпись

В случае отказа в предоставлении муниципальной услуги, прошу уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги (отправить: почтой, по электронной почте/ вручить лично/ вручить в МФЦ) ________________________

дата _________                                           подпись__________________