Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства промышленности
и торговли Пермского края
от 8 сентября 2020 г. N 03-01-03-212

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Пермского края по предоставлению
государственной услуги по проведению
государственной экспертизы условий труда

                                 Заместителю председателя Правительства -

                                 министру   промышленности  и  торговли

                                 Пермского края А.В. Чибисову

                           Заявление

     о проведении государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                    (при наличии) физического лица)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

просит провести государственную экспертизу

_________________________________________________________________________

     (объект государственной экспертизы условий труда*)

_________________________________________________________________________

  (наименование и индивидуальный номер  рабочего  места,  наименование

профессии (должности) работника (работников), занятого на данном  рабочем

месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии),

   в отношении условий  труда  которого осуществляется  государственная

                    экспертиза условий труда)

_________________________________________________________________________

     (сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий

                         труда (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (сведения об оплате  государственной экспертизы условий труда в

  случае ее проведения в  целях оценки качества проведения специальной

                      оценки условий труда **)

_________________________________________________________________________

     (сведения об организации (организациях), проводившей специальную

                  оценку условий труда ***)

Приложение:   перечень   представленных  на   государственную  экспертизу

документов

Заявитель        ________________ _______________________ _______________

М.П.               (подпись)       (расшифровка подписи)    (дата)

--------------------------------

<*> качество проведения специальной оценки условий труда;

- правильность предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу

с вредными и (или) опасными условиями труда;

- фактические условия труда;

<**>  за   исключением   случаев,   когда   заявителем     является орган

исполнительной власти;

<***> в случае, если объектом государственной  экспертизы  условий  труда

является оценка качества проведения специальной оценки условий труда.