Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 14 сентября 2020 г. N 97

"Приложение N 4
к Положению о Народном
совете при Губернаторе
Хабаровского края

Форма

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

    Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

паспорт серия ______ номер ___________, кем и когда выдан __________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

код подразделения ________, зарегистрированный по адресу: __________

___________________________________________________________________,

включенный в список кандидатов на включение в состав Народного совета при Губернаторе Хабаровского края, образованный постановлением Губернатор Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 87 (далее - Список и Совет соответственно), настоящим подтверждаю:

- отсутствие вступившего в законную силу решения суда о признании меня недееспособным или ограниченно дееспособным;

- отсутствие у меня непогашенной или неснятой судимости;

- отсутствие фактов привлечения меня к ответственности за повторное совершение административных правонарушений, предусмотренных главами 17, 19, 20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в течение одного года до даты начала формирования Списка, определенной в соответствии с пунктом 4.6 раздела 4 Положения о Народном совете при Губернаторе Хабаровского края, утвержденного постановлением Губернатора Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 87 (далее - Положение).

Также я даю согласие на обработку моих персональных данных комиссии по формированию Совета, образованной в соответствии с разделом 5 Положения, в целях моего участия в отборе по включению в состав Совета.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения, адрес, контактные телефоны, другая информация, относящаяся ко мне как к субъекту персональных данных.

В состав моих персональных данных входит информация, содержащаяся в заявлении, согласии на обработку моих персональных данных, копии паспорта или документа о регистрации по месту пребывания, согласии, представляемых мною для включения в состав Совета.

Под обработкой персональных данных я понимаю любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обоснование, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною по письменному заявлению.

Согласие на обработку персональных данных действует в течение двух лет со дня формирования Совета.

(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)"