Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования - Шиловский муниципальный район Рязанской области

Приложение 1
к Административному регламенту

                                            Главе администрации

                                            муниципального образования -

                                            Шиловский муниципальный район

                                            Рязанской области

                                            Луканцову В.В.

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О. физического лица,

                                            полное наименование

                                            юридического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о выдаче разрешения

на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории

муниципального образования - Шиловский муниципальный район

                         Рязанской области

N _____                                  "____" _______________ 20____ г.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции по адресу:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес размещения рекламной конструкции)

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

Владелец рекламной конструкции: _________________________________________

ИНН __________________________, ОГРН ____________________________________

Адрес регистрации (Юридический адрес): __________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, е-mail: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель: ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Место установки рекламной конструкции: __________________________________

_________________________________________________________________________

               (привязка к объекту недвижимого имущества)

     Наименование    объекта    недвижимого    имущества,    к   которому

присоединяется рекламная конструкция, кадастровый(ые) номер(а): _________

_________________________________________________________________________

     Собственник    земельного  участка,  здания  или  иного  недвижимого

имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: _____________

_________________________________________________________________________

     Срок действия разрешения: __________________________________________

      (указывается в случае, если владелец рекламной конструкции

              является собственником недвижимого имущества,

             к которому присоединяется рекламная конструкция)

     Технические параметры рекламной конструкции: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (размеры, материалы изготовления, наличие подсветки)

Количество сторон: ______________________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции: _____________________

Внешний вид рекламной конструкции: ______________________________________

_________________________________________________________________________

               (цветовое решение, декоративные элементы)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя)

с    Федеральным    законом    от  13.03.2006  N 38-ФЗ    "О     рекламе"

ознакомлен(а).  Обязуюсь исполнять требования данного Федерального закона

в  полном  объеме.  В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  согласен(на)  на  обработку  своих

персональных данных своей волей и в своем интересе.

     Заявитель __________________________/___________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)