Приложение 3. Запрос о предоставлении информации

Приложение 3
к административному регламенту
"Реализация основных общеобразовательных
программ начального общего образования.
Адаптированная общеобразовательная программа"

                            Форма запроса

                о предоставлении муниципальной услуги

     В муниципальную общеобразовательную организацию

_____________________________________________________________________

от __________________________________________________________________

    (Ф.И.О., место жительства заявителя, телефон, паспортные данные)

_____________________________________________________________________

                               Запрос

                     о предоставлении информации

     Прошу предоставить мне информацию по вопросу

_____________________________________________________________________

                         (тематика запроса)

     О принятом решении прошу проинформировать меня

_____________________________________________________________________

                        (способ информирования)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля  2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,   использование,

распространение (в том  числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение)  сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах.

      Согласие   действует   в   течение  1  года  со  дня подписания

настоящего запроса.

     Мне  известно, что данное согласие может быть  отозвано  мною  в

письменной форме.

     Приложения:

     1. Оригинал   или  заверенная   в  установленном  порядке  копия

документа, подтверждающего полномочия  на  обращение  с  заявлением о

предоставлении муниципальной услуги от имени заявителя.

"____" ____________ 20__ года            Подпись ____________________

     Регистрационный номер заявления ________________________________

______________________________________________________________

      (Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)