Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 августа 2021 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) от 30 июля 2021 г. N 38-Н

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

С изменениями и дополнениями от:

30 июля 2021 г.

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                                   органа)

                                     ____________________________________

                                             (ФИО руководителя

                                           уполномоченного органа)

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                     адрес места жительства _____________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     СНИЛС ______________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта на
____________________________________________________________________
(наименование направления)

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде ежемесячной, единовременной выплаты (нужное подчеркнуть).

Сведения обо мне и членах семьи:

NN пп	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации/проживания	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет	Согласен (на) на заключение социального контракта и обработку персональных данных (подпись)
1
2
3
4
5
6
7

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:

N п/п	ФИО	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I месяц	II месяц	III месяц	Итого
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности и т.п.)
		Государственные пенсии, выплаты соц. характера
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья и т.п. - указать их вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности и т.п.)
		Государственные пенсии, выплаты соц. характера
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья и т.п. - указать их вид)
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности и т.п.)
		Государственные пенсии, выплаты соц. характера
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья и т.п. - указать их вид)
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности и т.п.)
		Государственные пенсии, выплаты соц. характера
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья и т.п. - указать их вид)

     Прошу исключить из общей суммы   дохода семьи, уплаченные алименты в

сумме ______________________________________________________________ руб.

                           (сумма прописью)

в пользу _______________________________________________________________.

                  (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого

                           производится удержание)

Перечень прилагаемых документов:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

6. _______________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности по статье 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений при получении государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также за умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат по указанному контракту

Дата ______________________    Подпись заявителя ________________________

Согласен(на) на обработку представленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании соци