Приложение N 3. Форма направления для обеспечения полноценным питанием отдельных категорий детей по заключению врачей в городе Севастополе

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 27 августа 2020 г. - Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 27 августа 2020 г. N 922

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку обеспечения
полноценным питанием отдельных
категорий детей по заключению
врачей в городе Севастополе

(с изменениями от 27 августа 2020 г.)

Утвержден
приказом Департамента
здравоохранения города Севастополя
от "24" августа 2020 N 906

                     Форма направления 

    для обеспечения полноценным питанием отдельных 

              категорий детей по заключению 

               врачей в городе Севастополе

Штамп

Код ЛПУ

Пункт ДМ К N

тел

адрес

Код категории граждан

Источник финансирования

Процент оплаты

Бесплатно

Подготовлено системой Витакарта

Направление

Серия

N

Дата выписки

Действует с

по

Ф.И.О. пациента
Дата рождения		ДД-ММ-ГГГГ (ММ - месяцев, ДД - дней)
СНИЛС
Ф.И.О. законного представителя
Адрес
N Амбулаторной карты
Ф.И.О. врача
9040001
(код врача, фельдшера)		Подпись и личная печать врача

                Направление действительно в течение четырех недель

Талон на получение						Талон на получение
с _____ по ___________	ШК					с _______ по _______	ШК
К получению						К получению
КЗ Молоко 200 г		N	шт.			КЗ Молоко 200 г		N	шт.
КЗ Кефир детский 200 г		N	шт.			КЗ Кефир детский 200 г		N	шт.
КЗ Творог детский 50 г		N	шт.			КЗ Творог детский 50 г		N	шт.

Талон на получение						Талон на получение
с _______ по ________	ШК					с ________ по _______	ШК
К получению						К получению
КЗ Молоко 200 г		N	шт.			КЗ Молоко 200 г		N	шт.
КЗ Кефир детский 200 г		N	шт.			КЗ Кефир детский 200 г		N	шт.
КЗ Творог детский 50 г		N	шт.			КЗ Творог детский 50 г		N	шт.