Приложение N 4. Форма заключения врача по обеспечению полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в городе Севастополе

Приложение N 4
к Порядку обеспечения
полноценным питанием
беременных женщин, кормящих
матерей, детей в возрасте до
трех лет по заключению
врачей в городе Севастополе

Утвержден
приказом Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 24.08.2020 г.

                  Форма заключения 

         врача по обеспечению полноценным питанием

        беременных женщин, кормящих матерей, а также 

       детей в возрасте до трех лет в городе Севастополе

____________                                       N ____________

Принято в отношении:

беременной женщины ______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

кормящей матери _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, год рождения)

ребенка в возрасте до трех лет __________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающей (его) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Имеет медицинские показания по обеспечению полноценным питанием:

с ______________ 202 ____ г. по ___________________ 202 ___г.

Подпись врача:

________________       _________________________________

   (подпись)                (расшифровка подписи)