Приложение N 1. Форма заявления по обеспечению полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в городе Севастополе

Приложение N 1
к Порядку обеспечения
полноценным питанием
беременных женщин, кормящих
матерей, детей в возрасте до
трех лет по заключению
врачей в городе Севастополе

Утвержден
приказом Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 24.08.2020

                    Форма заявления 

       по обеспечению полноценным питанием беременных 

        женщин, кормящих матерей, а также детей 

       в возрасте до трех лет в городе Севастополе

                             _______________________________________

                                  (должность, ФИО руководителя

                                     медицинской организации)

                         Заявление

 Я, ________________________________________________________________

           (ФИО гражданина, законного представителя ребенка)

проживающий по адресу ______________________________________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность __________________________________,

____________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,

      сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

прошу включить в список получателей полноценным питанием беременных

женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет

по заключению врачей _______________________________________________

___________________________________________________________________

                   (ФИО ребенка, число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

                  (адрес места жительства)

"___" _____________ 20__ г.   _______________ / ___________________/

           (дата)               (подпись)       (расшифровка подписи)

  В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях

получения продуктов детского молочного питания по направлению врача

подтверждаю свое согласие

____________________________________________________________________

           (наименование организации, в которое

            предоставляется, юридический адрес)

на предоставление и: обработку моих персональных данных и

персональных данных субъекта, законным представителем которого

я являюсь, а также сведений о фактах, событиях и обстоятельствах

 моей жизни и жизни субъекта, законным представителем которого я являюсь,

представленных в ____________________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом с

использованием средств автоматизации, а также без таковых. Оператор

вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными

данными, включая сбор, систематизацию, хранение, обновление,

изменение, использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор имеет право на

обмен (прием и передачу) персональными данными с использованием

машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер,

обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, во

исполнение действующего законодательства Российской Федерации.

  Я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных

и персональных данных субъекта, законным представителем которого я

являюсь, в: _______________________________________________________

             (наименование и адрес лица, осуществляющего обработку

                   персональных данных по поручению оператора)

Передача моих персональных данных и персональных данных субъекта,

законным представителем которого я являюсь, может осуществляться

только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством

составления соответствующего письменного документа, который может

 быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом

с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку

представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве

настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор

обязан прекратить их обработку.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня

предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

"___" _____________ 20__ г.   _______________ / ___________________/

           (дата)               (подпись)       (расшифровка подписи)