Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 15 сентября 2020 г. N 574

"Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи в форме денежной
выплаты отдельным категориям
граждан, оказавшихся в трудной
жизненной ситуации

_______________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Акт
обследования жилищно-бытовых условий от "___ " _____________20____г.

Ф.И.О.:____________________________________________________________

_______________________________________________________________.

Дата рождения: _________________________________________________.

Адрес регистрации: _____________________________________________

__________________________________________________________________.

Адрес проживания:______________________________________________

__________________________________________________________________.

Жилое помещение принадлежит ___________________________________.

Сведения о благоустройстве жилого помещения, занимаемая площадь

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ________________

__________________________________________________________________.

Социальная категория гражданина и членов его семьи _______________

______________________________________________________________.

(пенсионер, инвалид, и др.)

Наличие льгот, объем получаемых мер социальной поддержки у гражданина и членов его семьи _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Фактический уровень жизни _______________________________________.

На день обращения в жилом помещении совместно с гражданином проживают:

N п/п	Ф.И.О. гражданина и членов его семьи	Год рождения	Степень родства	Место работы, должность	Размер дохода
1
2
3
4
5

Совокупный доход семьи: _________________________________________.

Среднедушевой доход семьи: _____________________________________.

Дети, живущие отдельно: _________________________________________.

Описание трудной жизненной ситуации _____________________________

__________________________________________________________________.

Выводы по результатам обследования: ______________________________

________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Акт составили:

_____________________/	_________________________/	____________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________/	_________________________/	____________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________/	_________________________/	____________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"______" ______________20___г.

Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:

"_______" _____________ 20___г.	_____________________
	(подпись заявителя)

Руководитель уполномоченного органа	_________________________/	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П.

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи в форме денежной
выплаты отдельным категориям
граждан, оказавшихся в трудной
жизненной ситуации

Министерство социальной защиты населения Кузбасса (далее - Министерство)

Решение
об оказании адресной социальной помощи в форме денежной выплаты от _________________ N ______

В соответствии с Порядком оказания адресной социальной помощи в форме денежной выплаты отдельным категориям граждан, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285, в отношении гражданина(ки)

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

принято решение об оказании адресной социальной помощи в форме денежной выплаты в размере _______________________ рублей.

Министр социальной защиты населения Кузбасса	______________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Специалист Министерства	_______________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Приложение N 3
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи в форме денежной
выплаты отдельным категориям
граждан, оказавшихся в трудной
жизненной ситуации

Министерство социальной защиты населения Кузбасса (далее - Министерство)

Решение
об отказе в оказании адресной социальной помощи в форме денежной выплаты от _________________ N ______

В соответствии с Порядком оказания адресной социальной помощи в форме денежной выплаты отдельным категориям граждан, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285, в отношении гражданина(ки)

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

принято решение об отказе в оказании адресной социальной помощи в форме денежной выплаты по следующему основанию _________________________

__________________________________________________________________

(основания для отказа в оказании адресной социальной помощи)

__________________________________________________________________.

Министр социальной защиты населения Кузбасса	______________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Специалист Министерства	_______________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

".