Приложение 1. Акт по факту повреждения при производстве земляных работ

Приложение 1
к Правилам
благоустройства территории
Гурьевского муниципального округа

Акт
по факту повреждения
________________________________ при производстве земляных работ

"__"____________ 20__ г. населенный пункт

Настоящий акт составлен по факту повреждения ______________________________

___________________________________________________________________________

(указать поврежденный объект, место его нахождения)

при производстве земляных работ, выполняемых ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

на основании разрешения от "__"_____________ 20__ г. N _______, выданного

__________________________________________________________________________.

кем (уполномоченный орган)

Заказчиком работ является _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

В ходе осмотра поврежденного объекта установлено следующее: _______________

___________________________________________________________________________

(указать причины, характер повреждения, размер причиненного ущерба, виновных лиц)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Для восстановления повреждения необходимо _________________________________

___________________________________________________________________________

(указать меры, необходимые для восстановления повреждения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Исполнителем работ по восстановлению повреждения является _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок восстановительных работ ______________________________________________

Настоящий акт составлен при участии:

Производитель работ _______________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

___________________________________________________________________________

Заказчик работ ____________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

___________________________________________________________________________

Владелец (представитель владельца) поврежденного объекта __________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Представитель территориального управления

_________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)