Приложение 2. Разрешение на производство земляных работ

Приложение 2
к Правилам
благоустройства территории
Гурьевского муниципального округа

Разрешение N ______
на производство земляных работ

"__"___________ 20__ г. населенный пункт

Настоящее разрешение выдано _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя)

на право проведения земляных работ, связанных с выполнением _______________

___________________________________________________________________________

(вид работ, адрес производства работ, размер раскопки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заказчиком земляных работ является ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О., место нахождения, место жительства)

Производителем земляных работ является ____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О., место нахождения, место жительства)

Ответственными за проведение земляных работ являются ______________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Разрешение выдано на срок:

с "__"______________________ 20__ г. до "__"_______________________ 20__ г.

При производстве земляных работ и восстановлении нарушенного благоустройства необходимо выполнение следующих условий:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Действие настоящего разрешения продлено на срок:

с "__"______________________ 20__ г. до "__"_______________________ 20__ г.

Вызов представителя территориального управления ___________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

осуществляется посредством направления телефонограммы по следующему телефону:

___________________________________________________________________________

Проведение земляных работ и восстановление нарушенного благоустройства должно осуществляться в соответствии с требованиями Правил благоустройства территории Гурьевского муниципального округа, нарушение которых влечет за собой привлечение виновного лица к административной ответственности, и с соблюдением условий, указанных в настоящем разрешении.

представителя территориального управления _________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Проведение земляных работ согласовано:

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________