Приложение 3. Акт приемки работ по восстановлению нарушенного благоустройства после производства земляных работ

Приложение 3
к Правилам
благоустройства территории
Гурьевского муниципального округа

Акт
приемки работ по восстановлению нарушенного благоустройства после производства земляных работ

"__"___________ 20__ г. населенный пункт

Мы, нижеподписавшиеся, произвели осмотр объектов благоустройства, восстановленных после производства земляных работ на основании разрешения от "__"___________ 20__ N _______ по адресу:

_________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________

По результатам осмотра установлено следующее состояние объектов благоустройства:

1. Проезжая часть, тротуары, иные сооружения, имеющие асфальтовое или иное покрытие

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Планировка территории __________________________________________________

3. Бордюрный камень _______________________________________________________

4. Зеленые насаждения (кусты, деревья), газоны ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Малые архитектурные формы (детские площадки, клумбы и др.) _____________

___________________________________________________________________________

6. Металлические и другие виды ограждений _________________________________

___________________________________________________________________________

7. Иное ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии (несоответствии) работ по восстановлению нарушенного благоустройства требованиям Правил благоустройства территории Гурьевского муниципального округа и соблюдении (несоблюдении) условий, указанных в разрешении на проведение земляных работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оценка качества работ по восстановлению благоустройства ___________________

Производитель работ _______________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Заказчик работ ____________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Представитель владельца земельного участка (объекта благоустройства) ______

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель территориального управления

_________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)